营养治疗原则归纳.doc

Ⅰ、总的营养原则归纳为
A、首先，对病人不伤害。（primun non nocere）
B、给予充分的蛋白质可能较摄入热量的多少更重要。至少给予病人lg·kg-1·d-1的蛋白质［如限制输液量或不耐受输液，可使用高氮配方（70g蛋白质，210g碳水化全物）］。然后增加到1.5g·kg-1·d-1。最后将热量的摄取量增加至静息能量消耗量（REE）。
C、尽可能经胃肠道进食，即使进食量很小，这还可为胃肠道粘膜提供底物。再经肠道外补足蛋白质和热量。
Ⅱ、基本原则——循序渐进
A、判定病人是否需要营养支持：
1、估计在7~10天以上不能进食。
2、高代谢疾病时则还要更早些（如脓毒症、多发伤等）。
3、原有营养不良：体重下降≥通常体重10%。
B、按热量大卡计算每天基础能量消耗（BEE）：
1、通常使用Harris-Benedict公式：
a、男子：BEE(kcal/d)=66+[13.7×W]+[5×H]－[6.8×A]
b、女子：BEE（kcal/d）=665+[9.6×W]+[1.7× H]－[4.7× A]
W:体重（kg）；H：身高（cm）；A：年龄
2．另一估计方法是：850~950kcal·m－2·d－1或20~30kcal·kg－1·d－1
3.简单的估算方法是：体重=50kg→1300kcal/d；60kg→1500kcal/d;70kg→1700 kcal/d；80kg→1900 kcal/d。
C．按热量大卡估算每天静息代谢率（REE）（表8-1）：
REE=（BEE）×（应激因素）。
表8-1应激因素
应　激　因　素

无并发症的大手术
1.0~1.1
中等创伤；中等腹膜炎
1.25
严重损伤/感染/器官衰竭
1.3~1.6
烧伤面积≥体表面积的40%
2.0
D.估算所需热量≌REE×（活动，发热等因子）；
1、肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量需增加10%~25%。
2、发热增加所需热量为每天每℃5%~10%。
E．决定是经肠道还是肠道外给予营养：
1、因食物对胃肠道粘膜的营养作用，应首先经肠道营养。
2、即使经肠道营养不能满足所有能量需要量，尽可能经肠道补充部分营养，经肠道外补充不足量。
3、使用经肠道营养时：
a.根据病人情况和诊断选择适宜的肠道营养配方。
b.选择满足热量需要的给予速度。
c.按需要添加其他成份：维生素、谷胺酰及其他物质。
F．确定蛋白质需要量：
1、1g氮=6.25g蛋白质。
2、正常蛋白质需要量≌1g·kg-1·d-1
3、在有上述多种应激因素时，按表8-1乘上系数，最大=2.0~2.5 g·kg-1·d-1。烧伤和开放性创口的病人，可从创口流失更多的蛋白质，最大给予量可达3.5 g·kg-1·d-1。
4、另一计算方法是：
所需能量（kcal）/150=所需氮量，或6.25×(kcal/150)=所需蛋白质量。
a、多数配方是“1: 150”（即每150 kcal非蛋白质热量需1g氮）。
b、正常普通饮食1: 300。
c、相对饥饿时按1:350可保存蛋白质。
d、有些营养学家提倡比例为1: 100。
5、1: 150比例饮食即是每给予150kcal非蛋白热量，需从蛋白质供应25kcal热量［（lg）×(6.25g蛋白质/g氮)×(4kcal/g)］,或从蛋白质供应总热量的17%。
G．确定非蛋白质热量：
1、碳水化合物：可占到60%（危重病人葡萄糖最大量可达400～500%g/d，或最大输注速度4～5mg·kg-1·min-1）.
2、脂肪：占总热量的3%～30%（在脓毒症病人可达40%～50%）。
3、碳水化合物：脂肪热量最佳比率是70: 30。
H、胰岛素：
1、按血糖值和所用葡萄浓度给予。
2、标准全凭肠道处营养液（TPN）含葡萄糖210g/l；控制液体量的配方为250g/L肾功能不良者配方为280g/L。
3、估算初始胰岛素用量；
a．血糖>150mg/dl(8.4mmol/L)时需10U/250g碳水化合物。
b. 血糖 >200mg/dl(11.2mmol/L)时需20~25U/250g碳水化合物。
c. 血糖>250mg/dl(14mmol/L)时需30~50U/250g碳水化合物。
I．电解质：
1．按所测血浆值给予钠（Na）、钾（K）、钙（Ca）、镁（Mg）、氯（CI）、醋酸根(Coo)、亚磷酸根（PO4）。
2．钠：给予60~150 mmol/d（通常为100~120）；容量过负荷及严重营养不良时减少用量。
3．钾：给予30~100 mmol/d，最大浓度80 mmol/L。
4．开始时给予等量的CI和醋酸根。
5．CI丢失过多时（如经鼻胃肠减压）：给予更多的CI。
6．碳酸氢根丢失过多（如腹泻），酸中毒：补充更多的醋酸盐。
7．TPN中的氨基酸以盐酸盐的形式给予。如导致高氯性酸中毒，应补充更多醋酸盐。
8．钙（如葡萄糖酸钙）：5~15 mmol/d。
9．镁（如硫酸镁）：8~20 mmol/d。
10．磷：12~24 mmol/d。
J．经肠道配方中已含有维生素、矿物质和微量元素，但可加入肠道外营养液中。
Ⅲ．间接热量测量法
A．施行间接热量测量法的目标是保证提供足够热量，同时避免热量补充过多。
B．代谢率（kcal/h）：
= VO2(ml/min) ×60min/h ×1L/1000ml × 4.83kcal/L
= 3.9 ×VO2（L/H）+1.1 × VCO2
C．氧耗（VO2）
1．VO2(ml/min) =CO(L/min) ×[CaO2(ml/L)－CVO2(ml/L)]。
2．正常VO2约为250ml/min(3.5ml·kg－1·min－1)。
3．正常CO2生产量（VCO2）约为200ml/min(2.6ml·kg－1·min－1)
D．要求：
1．如气管插管，F1O2≤0.6。如不插管，吸空气。
2．病人静息、仰卧位、饥饿超过2h或持续输注营养液时进行，需重复测量。
3．误差包括漏气（如气管导管套囊漏气，支气管胸膜瘘），病人的活动改变和设备校正误差。
E．呼吸商：（RQ）=VCO2／VO2=VE（FECO2）/ [V1（F1O2）－VE（FEO2）]
1．CHO为1.0。
2．蛋白质为0.82。
3．脂肪为0.71。
4．混合饮食为0.85。
5．酮症为0.67~0.70。
6．脂肪合成为1.0~1.2。
Ⅳ．经肠道营养
A．多数经肠道营养配方是1kcal/ml，不含乳糖。由低聚糖、多聚糖和麦芽糖提供碳水化合物，以中长链甘油三酯提供脂肪，由完好的或部分水解蛋白质提供蛋白质（表8-4）。
1．基本配方以结晶氨基酸方式提供蛋白质。一般包括单糖（如单、双低聚糖），供给必需脂肪酸和中链甘油三酯。这些配方均为高张性的（见表8-4）。
2．“应激”配方（如Impact）需增加可直接被组织利用的去链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）的浓度。其他氨基酸需先由肝脏说酰胺。
3．肝脏配方（如Hepatic-Aid）增加了去链氨基酸的浓度，减少了蛋氨酸和作为伪神经递质前体的芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酷氨酸和色氨酸）的浓度。
4．肾脏配方（如Nepro）降低蛋白质的浓度，只含必需氨基酸。
B．经胃喂饲可缓冲胃PH。可再给予硫糖铝防止胃溃疡。
C．经空肠喂饲开始时应给予半量浓度的配方，尤其配方渗透浓度高于300 mmol/kg时。
D．对于腹泻：
1．检查是否有艰难梭状芽胞杆菌毒素。如存在，经肠道给予甲硝唑或万古霉素或经静脉给予甲硝唑。
2．降低进食速度或渗透浓度（不要两者都改变）。
3．检查药物中是否有山梨醇，它可引起渗透性腹泻。
4．Kaopectate（每4h口服30ml）可缓解症状（止泻）。如其他方法无效且粪便艰难梭状芽胞杆菌阴性，可考虑用Immodium。
5．可用特殊的方法评估吸收不良。
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