国人急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉学习班.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,国人急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉学习班,2,急性B型夹层的生存率,数据来源：IRAD（the International Registry of Acute Aortic Dissection）,急性期死亡率10%,3,国外现行治疗方针,手术适应症：预防致死性并发症,+,持续、再发胸痛,+,主动脉扩张,+,主动脉周围出血,+,纵隔血肿,前期动脉瘤基础上再发夹层,介入治疗适应症：开窗,+,肢体、肾脏和肠缺血,保守治疗：,+,所有无并发症的,B,型夹层,+,无证据表明手术、介入治疗和保守治疗的预后有区别,European Society of Cardiology（2001年）,急性夹层,4,手术：预防持续扩张导致破裂致死,+,适应症与胸腹主动脉瘤相同,其他相同,European Society of Cardiology（2001年）,慢性夹层,5,主动脉腔内覆膜支架,1991,年，,Parodi,首次临床应用腹主动脉瘤,1994,年，,Dake,胸主动脉瘤及主动脉夹层,1999,年，,Dake,急性,B,型夹层,6,B1S型术前造影,介入治疗后,7,Acute thoracic aortic dissection involving the descending aorta should be managed medically unless life-threatening complications develop(eg,malperfusion syndrome,progression of dissection,enlarging aneurysm,inability to control blood pressure or symptoms).,药物治疗，除非出现缺血、夹层进展、动脉瘤扩张、难以控制的血压和症状,2010,American Association for Thoracic Surgery,急性夹层处理建议,8,后期的动脉瘤化和腹腔脏器缺血,胸主动脉直径超过5.5cm、尤其是结缔组织异常性疾病者，无明显合并症，建议外科手术,慢性夹层手术适应症,2010,American Association for Thoracic Surgery,9,Subgroup,Classification,Level of,Evidence,Acute Type B dissection,Ischemia,I,A,No ischemia,IIb,C,Subacute dissection,IIb,B,Chronic dissection,IIb,B,腔内覆膜支架治疗建议,2010,American Association for Thoracic Surgery,10,There are no published randomized trials that compare the outcomes of endovascular stent grafting with conventional open operation or nonoperative management.Thus,recommendations for use are based principally on observational studies and nonrandomized comparisons of cohorts of patients.,没有腔内治疗和传统外科手术或非手术治疗的随机对照研究；依据主要建立在大组病例的回顾性和非随机对照研究,指南中建议的依据,11,我国以往治疗方针存在的问题,保守治疗急性期的死亡率低，但长期随访结果不理想,手术治疗近期死亡率和并发症发生率高,12,以往治疗原则的缺点,保守治疗和介入开窗术后患者自愈可能性极小（,4,），急性期的死亡率低，但长期随访结果不理想：较大破口和持续真假腔血流交通,远期难以避免的病情恶化：夹层扩展、脏器缺血、瘤体扩张,外科治疗近期死亡率高：,30,40,13,国人B型夹层患者的特点,国人发病年纪轻，小,15,岁,近期死亡率高院外治疗和随诊机制不健全,远期病情恶化：夹层扩展、脏器缺血、动脉瘤形成和扩大,后期巨大动脉瘤面临艰难手术,14,？,国内外主动脉夹层患者的差异,国外,年龄大,发现早,病变局限,国内,年龄小,发现晚,病变广泛,保守治疗,15,积极推行干预治疗,介入治疗或外科手术治疗,调整治疗结构,提高治疗效果,首都发展基金课题：Stanford B型主动脉夹层治疗新策略研究(课题号:20032010,20012004年度),16,B型夹层的总体研究，分手术、介入和保守治疗组,早期急性B型夹层外科手术风险与内科保守治疗相似，而保守治疗的死亡率和在随诊中需要手术的比例较高，所以对于年轻的患者应扩大外科手术的指征,国内随诊依从性差，早期干预避免了远期病情恶化和难以治疗的现状，提高了患者的长期生存率和生活质量,17,治疗手段,18,B型夹层积极干预新策略,治疗策略的观念转变,传统路线：保守 手术或介入,新 路线：介入或手术 保守,19,急性期B型夹层是否适宜植入？,药物不能治愈夹层，仍有破裂的危险,材料改进和技术提高使得操作更安全,可以封堵原发破口,促使假腔血栓形成，防止假腔扩张,促使真腔扩大，远端血运改善,较之保守治疗病例，远期治愈率大大增加,覆膜支架植入早期争论,20,分型依据,主动脉弓部有无受累,降主动脉的扩张部位,Stanford B型夹层细化分型,21,22,长,支,架,血,管,内,衬,外科手术设计,全弓替换远端支架血管植入技术（10cm支架血管）,急性期B型夹层近心端逆行剥离至全主动脉弓部，无法完成腹膜支架介入治疗者,23,外科手术设计,24,短,支,架,血,管,内,衬,外科手术设计,部分胸腹主动脉替换远端短支架血管（2-6cm支架血管）,传统B型夹层行胸腹主动脉替换者,25,外科手术设计,26,治疗技术改进,夹层逆行剥离靠近甚至累及主动脉弓部,LSA覆盖合并烟囱技术（腔内治疗）,弓部血管重建后杂交技术,直视下远端支架血管植入技术（10cm支架血管，急性期B型夹层近心端逆行剥离至弓远部，无法完成腹膜支架介入治疗者）,常温非体外循环下技术（2009年）,27,28,29,常温非体外循环手术步骤,1,游离降主动脉近心端瘤颈,2,二支10mm分支，端侧吻合至双侧髂动脉,3,阻断下近心端主干吻合，逆行恢复脏器供血,4,分段阻断下吻合肋间动脉，腹腔血管，肾脏血管,5,封闭双侧髂动脉吻合口近心端,30,31,我们现行治疗原则,积极干预为主,B1S,：急性期内完成介入治疗（,10,天）,B2S,，,B3S,：慢性期完成胸腹主动脉替换,BC,：急诊完成,SUNs,手术,/,术中支架植入术,/,杂交手术,32,谢 谢,33,