静脉血栓风险评估表.doc

静脉血栓风险评估表
xxx医院VTE风险评估表（Caprini模型）
以下每项风险因素记2分
□ 年龄60-64岁 □ 中心静脉置管
□ 关节镜手术 □ 大手术（45min）
□ 恶性肿瘤（既往或现患）
□ 腹腔镜手术（>45min）
□ 患者需要卧床(>72小时）
□ 石膏固定（<1个月）
小计：
以下每项风险因素记1分
□ 年龄为41-46岁 □ 急性心肌梗塞
□ 下肢水肿（现患) □ 充血性心力衰竭（<1个月）
□ 静脉曲张 □ 卧床内科患者
□ 肥胖（BMI≥25) □ 炎症性肠病史
□ 计划小手术 □ 大手术史(<1个月)
□ 败血症 □ 肺功能异常（COPO)
□ 严重肺部疾病、含肺炎（<1月）
口 服避孕药或雌激素替代治疗
□ 妊娠期或产后（<1个月）
□ 不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限
□ 其他风险因素
小计：

以下每项风险记3分
□ 年龄 ≥75岁 □血栓家族史
□ DVT/PE患病史 □凝血酶原20120A阳性
□ 因子VLeiden阳性 □狼疮抗凝物阳性
□ 血清同型半胱氨酸升高
□ 肝素引起的血小板减少（HIT)
(不可使用肝素或者任何低分子肝素）
□ 抗性磷脂抗体升高
□ 其他先天或后天血栓形成

小计：

以下每项风险因素记5分
□ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月）
□ 选择性下肢关节置换术
□ 髋关节、骨盆或下肢骨折、
□ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）

小计：

风险因素总分: 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□
□VTE预防禁忌症
风险因素总分
风险等级
DVT发生率
推荐预防方案
0-1
低危
<10%%
早期活动
2
中危
10-20%
药物预防或物理预防
3-4
高危
20-40%
药物预防和/或物理预防
5-7
极高危
DVT发生率40-80%，死亡率1-5%
药物预防和物理预防

患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿

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