中医优势病种单病种—干眼症.docx

干眼症中医优势病种（单病种）诊疗方案
一、概述
干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。我国临床出现的各种名称（如干眼症、干眼病及干眼综合症等）均统一称为干眼。白涩症之名首见于《审视瑶函•卷之三•白痛》，南人俗呼白眼。多由肺阴不足或肝肾阴虚，虚火上炎所致：亦可因湿热蕴结，火伏气分而发。本症眼无明显外症，不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦疼痛。
二、诊断
【西医诊断】
1. 西医诊断标准：参照《干眼临床诊疗专家共识（2013年）》
（1）有干涩感、疲劳感、异物感、烧灼感、畏光、疼痛、流泪、视物模糊、视力波动眼红等主观症状之一和BUT小于等于5秒或Schimier i实验（无表面麻醉）（5m/5分可诊断干眼；
（2）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5秒（BUT（10秒或5m/5分Schimieri实验结果（无表面麻醉）（10m/5分时，同时有角结膜荧光素染色阳性可诊断干眼。
2. 干眼严重程度诊断标准
（1）轻度：轻度主观症状，无角结膜荧光素染色；
（2）中度：中重度主观症状，有角结膜荧光素染色，但经过治疗后体征可消失；
（3）重度：中重度主观症状，角结膜荧光素染色明显治疗后体征不能完全消失。
3. 西医疾病分型
（1）脂质异常性干眼（LTD），主要是与睑板腺功能障碍相关，引起蒸发过强型的干眼;
（2）水液异常性干眼（ATD），主要是泪腺功能受损导致泪液分泌不足型干眼；
（3）粘蛋白异常性干眼，结膜杯状细胞破坏导致粘蛋白分泌障碍；
（4）泪液动力学异常性干眼，如眼脸异常，球结膜松弛等导致；
（5）混合性干眼。
【中医辨证分型】
1. 气阴两虚
主证：眼内干涩不爽，双目频眨，羞明畏光，白睛隐隐淡红，久视后则诸症加重，黑睛可有细点星翳：可伴干少津，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜寐多梦：舌红，若薄，脉细；
2. 肺阴不足
主证：眼干涩不爽，不耐久视，白睛如常或稍有赤脉，黑睛可有细点星翳，反复难愈可伴干咳少痰，咽干便秘：苔薄少津，脉细无力；
3. 肺经郁热
主证：眼内干涩灼热，怕光流泪，角膜荧光素着色点较多，舌红，苔薄黄，脉浮数。
三、治疗方案
1. 治疗原则
（1）祛除病因，治疗原发病寻找病因，针对原因进行治疗是提高干眼治疗效果的关键;
（2）生活饮食调摄宜少食辛辣炙博之品，以免化热伤阴。避免熬夜、过用目力及风沙烟尘。此外，患有远视或近视者可配戴适合眼镜。
（3）西医治疗原则及药物尽量使用不含防腐剂的人工泪液滴眼液，眼表炎症反应重者可加用非甾体抗炎类或糖皮质激素类眼药水减轻炎症，合并细菌感染者同时使用左氧氟沙星眼药水或氧氟沙星眼膏。重症干眼可在夜间使用润滑眼膏、自体血清。对于泪液分泌明显减少，常规治疗方法效果不佳且有可能导致视力严重损伤的严重干眼患者可以考虑手术治疗手术方式如险缘缝合术、颌下腺及唇腺移植术。
2. 中医辨证论治
（1）气阴两虚
治法：补益肝肾，滋阴养血；
方药：杞菊地黄丸加减，常用药：枸杞子、熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、茯苓；
(2) 肺阴不足
治法：滋阴润肺；
方药：养阴清肺汤加减，常用药：生地、玄参、麦冬、白芍、丹皮、薄荷、菊花、防风、蔓荆子、炙甘草；
(3) 肺经郁热
治法：清肝解郁；
方药：羌活胜风汤加减，常用药：羌活、荆芥、防风、川穹、白芷、桔梗、柴胡、前胡、黄苓、薄荷、菊花、甘草；
3. 其他治疗
(1) 针灸疗法：取穴人中、睛明、攒竹、承泣、太阳、鱼腰、合谷、光明、行间、肝俞、肾俞等，每天一次，2周为一个疗程；
(2) 熏眼法：本法是用中药煎剂的热气蒸腾上熏眼部的治疗方法，具有物理温热数及药物治疗的双重作用。适用于角膜炎、干眼症、急慢性结膜炎等。使用桑杏汤及清热解毒洗剂加减，煎汁熏蒸；
(3) 理疗：针对合并睑板腺功能障碍者，进行睑板腺雾化熏蒸，然后按摩险板腺，硫通睑板腺开。
4. 中医治疗难点
该病临床较多见，多为双眼发病，任何年龄、任何季节可发生。病程一般较长，且药物治疗难取速效，需较长时间调治才能痊愈，少数病例可达数年之久。本病多因风邪犯目，或肺肾阴虚，津液不足，又兼风邪引起。治疗时需区分不同症型辨证论治。同时需改善患者环境条件及用眼习惯，如不能改善，患者长期从事用眼强度较大工作，尤其在视频终端工作时间长，或者工作环境污染严重亦可导致治疗效果欠佳。部分患者多因患有其他全身性疾病导致气血亏虚，阴津耗损，如不能治疗全身性疾病，则干眼病也难断根。
7. 辨证要点
气阴两虚证：肝肾亏损，阴血不足，目失所养，辨证以久视后则眼症加重及全身症状为要点。
肺阴不足证：肺阴不足，目乏津液濡润，故辨证以眼干涩不爽，不耐久视，黑睛可有细点星翳及全身症状为要点。
肺经郁热证：因热邪伤阴，余邪未尽，故辨证以干湿灼日睛赤脉，苔黄脉浮为要点。
8. 用药特点
干眼病患者常感眼内干涩不适，轻度怕光，视物模糊。西医治疗主要为人工液眼药及抗生素眼水滴眼，少数患者可适当使用激素眼药水滴眼，但西药治疗主要为治标，对部分患者尤其气阴两虚或肺阴不足者，因津液不足，目失满养，短时间局部眼药水治疗不能根治停药后容易复发，故需中药调理。治疗时根据不同症型治：气阴两虚证若于少津明显者可加五味子、玄参、沙参以养阴生津白睛隐隐淡红者，可加地骨皮、桑白皮以清热退示，肺阴不足证可于方中加太子参、五味子以益气养阴：黑睛有细点星者，可加解、花、密蒙花以明目退翳。肺经郁热证若间歇性结膜充血，可加桑白皮，以泻肺清热，眼内干涩明显为阴虚津亏，加生地黄、麦冬，以滋阴养津为推广中医中药的使用，且提高患者医从性，本科室制作颗粒剂协定方，针对常见的辩证类型，设计协定方，增加了中药在干眼症中的应用。
四、疗效评估
治愈：患者主观症状消失，泪液分泌试验高于10mm/5min、泪膜破裂时间超过10s、角膜荧光素钠染色为阴性；
好转：患者主观症状缓解，而泪液分泌试验(5-10)mm/5min、泪膜破裂时间为5-10s、角膜荧光素钠染色后呈现出少量点状染色；
无效：患者主观症状无变化，泪液分泌试验和泪膜破裂时间以及角膜荧光素钠染色结果均无任何改变。