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不服行政复议行政起诉状

原告人：_________________王_______________、男，_______________岁，汉族，_______________省_______________市人，工人，住_______________市_______________区_______________路______号。
被告人：______________市公安局。地址：______________市_______________区_______________路_______________号。请求事项：_________________
原告人不服_______________市公安局于______年______月______日裁决拘留15天及对伤者孙_______________赔偿医疗费。请求依法审理。
事实和理由：
此致
_______________市_______________区人民法院
具状人：_________________王_______________
__________年______月______日
附：
1.本状副本______份;
2.证物______件;
3.书证______件。