中医医术确有专长人员医师资格考核申请表.doc

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表3正式版

中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名

性别

照 片
出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康状况

现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

联系

户籍所在地

身份证号码

医术实践地点

医术实践时间
w34954 888A 袊DJ28256 6E60 湠
27895 6CF7 泷%

年 月至 年 月
医术专长

近五年
服务人数

学习途径
自学□　　　　　　家传□　　　　　　跟师□　　　　　　自创□
医术渊源

个人学习
经历

医术实践
经历

医术专长
综述

回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、 ，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日 期：　　　年　　月　　日
推荐材料 一
P23876 5D44 嵄}36209 8D71 赱24322 5F02 异W

推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名

性别

职称

民族

专业

联系

身份证号码

医师资格证书
编码

医师执业证书
30574 776E 睮@22536 5808 堈o21112 5278 剸40312 9D78 鵸z32806 8026 耦

编码

工作单位

推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
　 年 　月 　日
推荐材料 二
推
荐
医
师
基
本

9e37633 9301 錁38441 9629 阩23514 5BDA 寚!21559 5437 吷

情
况
姓名

性别

职称

民族

专业

联系

身份证号码

医师资格证书
编码

医师执业证书
编码

工作单位

推
荐
医
师
>20666 50BA 傺36293 8DC5 跅Rd34507 86CB 蛋25662 643E 搾

意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
　 年 　月 　日
县级中医药主管部门意见
（初审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 　月 　日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 　月 　日
省级中医药主管部门意见
d24769 60C1 惁32721 7FD1 翑30489 7719 眙31297 7A41 穁37271 9197 醗<

（审核意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 　月 　日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律钢笔或签字笔填写，内容要具体真实,字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

附件2：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名
*
性别
男
照 片
出生年月
1*
民族
汉
文化程度
*
政治面貌
群众
健康状况
良好
现从事主要职业
*
37618 92F2 鋲z|25563 63DB 換&37534 929E 銞

工作单位
*
家庭地址
*
通讯地址
*

*
联系
*
户籍所在地
*
身份证号码
*
医术实践地点
*
医术实践时间
201*年7 月至2021年 *月
32984 80D8 胘32538 7F1A 缚"d25116 621C 戜31283 7A33 稳40575 9E7F 鹿

医术专长
内服药治疗小儿厌食病
代码：BEZ070
近五年
服务人数
约3000
学习途径
自学
医术渊源
本人于2000年考入*开始中药学的学习，学习了《中药学》《方剂学》《中医基础理论》等中医药相关知识，毕业后，于2004年在*进修学习，进一步了解了中医药相关的专业知识，2021年11月取得《*》，于2021年7月在*中医诊所跟随于*老师实习，*老师特别擅长中医治疗小儿厌食症，对这方面有将近20年的临床经验，我也是毕业工作后边实践边学习。
个人学习
经历
2000年——2003年 在*学习
2004年——2007年 在*学习
医术实践经历
2021年——2021年 *中医诊所实践
医术专长
综述
s39235 9943 饃eh5

(不超过500字)我的专长是内服方药治疗*（代码：*）。
*病主要是指小儿较长期食欲减退或食欲缺乏为主的症状。
适应症范围：临床表现为呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口臭、腹胀、腹痛等引起的小儿厌食。主要病因：1、全身性疾病的影响，2、药物的影响，3、气候影响，4、喂养不当，5神经性因素。
诊断：以中医四诊望闻问切为诊断基础，适当增加辅助检查（如大便化验是否隐血等）。
使用内服方药为例，可使用验方*进行加减。治法：消积导滞
药物组成：*。上药打碎为粉末状，水煎煮，顿服，忌生冷食物，腹部保暖，以本方为底方，随证加减：1、如舌苔发黄伴有口臭，以清热化滞为主，上方加*。2、如舌红少津，烦躁不安引，以滋补胃阴，去*，加*。
生活调养：饮食要规律，定时进餐，注意饮食卫生，睡眠充足，少吃甜食，避免过饱等。
有效性：每年大约治疗600人，其中饮食如常的约占80%；胃脘部不适、疼痛等症状缓解者，约占18%，无效的约占2%。
安全性：询问患儿是否有急慢性肠炎，肠胃溃疡，大便隐血等疾病，服药后无好转或加重，建议进一步医院检查治疗。
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、 ，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日 期：　　　年　　月　　日

附件2：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名

性别

照 片
出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康状况

现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

联系

户籍所在地

身份证号码

医术实践地点

30928 78D0 磐34053 8505 蔅[7Wt34946 8882 袂

医术实践时间
年 月至 年 月
医术专长

近五年
服务人数

学习途径
自学□　　　　　　家传□　　　　　　跟师□　　　　　　自创□
医术渊源

个人学习
经历

医术实践
经历

医术专长
综述

回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、 ，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日 期：年　月　日
33969 84B1 蒱23868 5D3C 崼23422 5B7E 孾40304 9D70 鵰D27718 6C46 汆s

推荐材料 一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名

性别

职称

民族

专业

联系

身份证号码

医师资格证书
编码

31459 7AE3 竣>26463 675F 束30120 75A8 疨22529 5801 堁9o_

医师执业证书
编码

工作单位

推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年　月　日
推荐材料 二
推
荐
医
师
基
29504 7340 獀Z25570 63E2 揢028249 6E59 湙30843 787B 硻

本
情
况
姓名

性别

职称

民族

专业

联系

身份证号码

医师资格证书
编码

医师执业证书
编码

工作单位

推
荐
医
h40666 9EDA 黚26994 6972 楲36201 8D69 赩G31290 7A3A 稺B

师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年　月　日
县级中医药主管部门意见
（初审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年　月　日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年　月　日
26683 683B 栻t
35167 895F 襟38377 95E9 闩

省级中医药主管部门意见
（审核意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年　月　日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

****医院麻醉医师资格准入申请表
姓名： 专业： 职称： 取得职称年限： 年
麻醉病人的（ASA）病情分级
麻醉病人病情分类
独立完成例数
作为助手完成例数
麻醉病人病情分类
独立完成例数
作为助手完成例数
Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人；

Ⅳ级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者；

Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者；

Ⅴ级：无论手术与否，生命均难以维持24小时的濒死病人。

Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者；

Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术的患者。

特殊手术麻醉及操作技术
名称
独立完成例数
作为助手完成例数
名称
独立完成例数
作为助手完成例数
心脏、大血管手术麻醉

颅内动脉瘤手术麻醉

巨大脑膜瘤手术麻醉

脑干手术麻醉

肾上腺手术麻醉

多发严重创伤手术麻醉

休克病人麻醉

高位颈髓手术麻醉

器官移植手术麻醉

高龄病人麻醉

新生儿麻醉

控制性降压

低温麻醉

有创血管穿刺术

心肺脑复苏

外科手术分级
分类
独立完成例数
作为助手完成例数
分类
独立完成例数
作为助手完成例数
一（丁）级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二（丙）级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三（乙）级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四（甲）级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

新开展的项目、科研手术：
说明：根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕169号）文件第五条规定：“对病人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实施麻醉时可不受以上分级管理限制。
各级麻醉医师麻醉与镇痛权限
1、低年资住院医师
在上级医师指导下可展开ASA分级1～2级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。
2、高年资住院医师
在上级医师指导下可展开ASA分级2-3级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、低年资主治医师
可独立展开ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。
4、高年资主治医师
可独立展开ASA分级3-4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。
5、低年资副主任医师
可独立展开ASA分级4～5级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。
6、高年资副主任医师
指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。
7、主任医师
指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。
科内质量管理小组审批
年 月 日
医务科审批
年 月 日
医疗技术临床应用管理委员会审批
年 月 日