儿童每日表现评分表.doc

平一琳每日表现评分表
年 月 日至 年 月 日
事项
评分标准
星期一
Mon
星期二
Tues
星期三
Wed
星期四
Thur
星期五
Fri
星期六
Sat
星期日
Sun
礼貌待人
好：主动和人打招呼，遇到长辈要称呼，比如叔叔、阿姨等 中：经人提醒才打招呼 差：经人提醒也不打招呼星值☆☆☆☆☆

讲究卫生
好：早晚主动刷牙，洗脸洗脚，饭前便后洗手，不咬手指，不乱扔垃圾 回家主动换鞋中：早晚要家长催，或做的不到位差：家长催好几遍才去洗漱星值☆☆☆

按时睡觉
好：晚上9点以前上床睡觉中：晚上9点半以前上床睡觉 差：晚上十点以后上床睡觉
星值☆☆

不看电视
好：每天看电视不超过20分钟点，玩电脑不超过15分钟 中：超时看电视，玩电脑 差：家长不在家时，长时间看电视，玩电脑
星值☆☆

热爱劳动
好：自己整理床单，被褥，书包、玩具、书籍，帮家长做家务事 中：需要家长催促才做
差：催促了也不肯做星值☆☆

在校自评
好：上课认真听讲，积极举手发言，与同学之间不相互打闹 中：作业、等没完成被老师留校 差：上课不认真，或犯错被老师批评或留校 星值☆☆☆

自主阅读
好：每天晚上洗漱后，主动读课外书，坚持讲普通话 中：家长催促后才读
书，讲普通话 差：家长催促后仍然不读或不认真阅读 星值☆☆☆

加☆区
到台上当小老师加三个☆，主动回答问题加三个☆，在学校受到老师表扬一次加一个☆； 早上能主动起床穿衣一个☆；每天开心去幼儿园，加一个☆；不乱买零食加一个☆

合计：个☆，个△，个×，注：3个×抵消1个☆，每星期统计一次，满足一个愿望。
Autar评分表
患者姓名:
年龄（岁）
分值
体重指数(BMI)
体重（kg）/身高（m）2
分值
活动
分值
10－30岁
0
低体重＜18.5
0
自由活动
0
31－40
1
平均体重 18.5－22.9
1
自行使用助行工具
1
41－50
2
超重 23.0－24.9
2
需要他人协助
2
51－60
3
肥胖 25.0－29.9
3
使用轮椅
3
61－70
4
过度肥胖 ≥30
4
绝对卧床
4
70以上
5

创伤风险（术前评分项目）
分值
特殊风险
分值
评估指引
头部受伤
1
口服避孕药:

分值范围危险等级
胸部受伤
1
20－35岁
1
≤10 低风险
脊柱受伤
2
35岁以上
2
10－14 中风险
骨盆受伤
3
激素治疗
2
≥15 高风险
下肢受伤
4
怀孕/产褥期
3
评估时机：

血栓形成
4
①高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；
②≥15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）；
③﹤14分者每周评估一次。
高危疾病
分值
外科手术（只选择一个合适的手术）
分值
溃疡性结肠炎
1
小手术＜30min
1
红细胞增多症
2
择期大手术
2
静脉曲张
3
急诊大手术
3
预防深静脉血栓的措施：
慢性心脏病
3
胸部手术
3
急性心肌梗死
4
腹部手术
3
□分级弹力袜
□抗血栓袜
□下肢静脉泵
□抬高下肢200
□每2h翻身，主动屈伸下肢　
□其他
恶性肿瘤
5
泌尿系手术
3
脑血管疾病
6
神经系统手术
3
静脉栓塞病史
7
妇科手术
3

骨科（腰部以下）手术
4

人工全髋关节疗效评分标准（满分100分）
疼痛
程度
表现
得分
无

44
弱
偶痛或稍痛，不影响功能
40
轻度
一般活动后不受影响，过量活动后偶有中度疼痛
30
中度
可忍受，日常活动稍受限，但能正常工作，偶服比阿司匹林强的止痛剂
20
剧烈
有时剧痛，但不必卧床：活动严重受限；经常使用比阿司匹林强的止痛剂
10
病废
因疼痛被迫卧床；卧床也有剧痛；因疼痛跛行；病废
0

功能
日常活动
表现
得分
楼梯
一步一阶，不用扶手
4
一步一阶，用扶手
2
用某种方法能上楼
1
不能上楼
0
交通
有能力进入公共交通工具
1
坐
在任何椅子上坐而无不适
5
在高椅子上坐个半小时而无不适
3
在任何椅子均不舒服
0
鞋袜
穿袜、系鞋方便
4
穿袜、系鞋困难
2
不能穿袜、系鞋
0
步态
无跛行
11
稍有跛行
8
中等跛行
5
严重跛行
0
行走辅助器
平稳舒适行走
不需
11
单手杖长距离
7
多数时间用单手杖
5
单拐
3
双手杖
2
双拐
0
完全不能走（必须说明原因）
0
距离
不受限
11
6个街区
8
2－3个街区
5
室内活动
2
卧床或坐椅（轮椅）
0
畸形
无下列畸形得4分
4
固定的屈曲挛缩畸形小于30°
固定的内收畸形小于10°
固定的伸展内收畸形小于10°
肢体短缩小于3.2cm
活动范围 （指数值由活动度数与相应的指数相乘而得得分）
前屈
0°－45°×1.0

45°-90°×0.6
5

90°-110°×0.3
外展
0°-15°×0.8

15°-20°×0.3

大于20°×0
伸展外旋
0°－15°×0.4

大于15°×0
伸展内旋
任何活动×0
内收
0°－15°×0.2

活动范围的总分为指数值的和乘0.05