医院新技术新项目申报表.doc

xxxxxxx医院新技术新项目申报表
申报时间年月日
技术项目名称

计划完成时间
年月日至
年月日
技术水平（以√表示）
国际□国内□省内□室内□院内□
项目负责人

科室意见

协作科室或单位
无□有□（选择“有”时填写下列内容）
单位或科室名称

协作职责

项目负责人及主要研究人员情况
姓名
性别
年龄
学历
职务/职称
专业方向
培训经历

项目安排
项目完成情况
申报例数
技术委员会审批例数
外请专家完成，项目组人员协助例数

专家现场指导，项目组独立完成例数

项目组独立完成技术成熟例数

医务科意见
年月日
技术委员会审核意见
年月日
伦理委员会意见
年月日

Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表
项目名称

责任科室

参加科室

项目负责人

患者姓名

性别

年龄

住院号

联系

现住址

临床诊断

手术名称

术者

一助

二助

三助

外请专家姓名
性别
年龄
职称/职务
现从事专业
所在单位

适应症
禁忌症
疗效判定

并发症
有□无□
发生并发症的原因及改进措施：
医务处审核意见：
继续□ 终止□
年 月 日
新技术新项目进度调查表
年 月 日
项目名称

责任科室

项目负责人

首例完成时间

首例病案号

已开展病例数

占计划完成例数比例

技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：

该项目是否继续进行

项目负责人签字

医务处意见

年 月 日
技术委员会意见：

年 月 日
Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表

项目名称

项目负责人

完成科室

参加科室

项目首创单位及时间

国内首用单位及时间

科室引进项目时间
年 月 日
独立应用时间
年 月 日
专家指导完成病例数

独立完成病例数

死亡例数

独立完成10例病历号

等级自评
1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白
新技
术特
点及
技术
性能
指标

项目可行性报告：
1、 该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；
2、 项目组人员培训情况；
3、 该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境；
4、 诊疗规范、操作规程；
5、 风险评估及防范措施；

Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表
项目名称

责任科室

项目负责人

新技术新项目终止原因：
项目负责人签名：科主任签名：
年月日年月日
医务处意见：
年月日
技术委员会意见：
年月日
对引进的新技术科室有无改进
有□无□
技术改进说明：
疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明：

存在的问题和改正意见：

验收结论
专家组长签名：年月日
医务处意见：
签名：年 月 日
主管院长意见：
签名： 年月日

榆林市中医医院院内
新技术、新项目申请表

项目名称
申请科室
申请负责人
申报日期

填 写 说 明

一、 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
三、 申报科室应如实填写，不够可另附页。
四、 本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆 林 市 中 医 医 院 院 内
新 技 术 、新 项 目 申 请 表
科 室

申请日期
项目名称

项目主要负责人

开展该项目必备的技术条件、人员和设施及准备情况

操作规程

该项目在市内、省内、国内开展情况

技术优势及特色

预期年完成临床病例数，其社会效益和经济效益以及对本学科发展和提高的作用

可行性论证报告
一、 立项背景及意义
包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。
二、承担科室和项目主要负责人情况
1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。
2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。
3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。
三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点
1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。
2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。
四、临床经济及社会效益分析：
对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。
五、项目的风险分析与对策
对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。
六、项目承担科室和撰写日期
注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，
新技术、新项目风险性

新技术、新项目防范措施及应急预案

学科、人员及设备、设施条件
（包括开展该项目的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）

申请开展该项新技术、新项目的科室的承诺

该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：
1、严格按照（榆林市中医医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。
3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。
4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。
5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报科教科，提交医院医疗质量管理委员会再次审核。

科室负责人签名：
年 月 日
榆林市中医医院新技术、新项目
准入审核登记表
申请科室：
申报时间：2021年 月 批复时间：2021年12月
申请科室意见：
科主任签名： 年 月 日
设备科意见：
科主任签名：
药剂科意见：
科主任签名：
伦理管理委员会审核意见：
委员会主任签名：
年 月 日
科教科审核意见：
科教科科长签名：
年 月 日
主管院长审核意见：

院领导签名：
年 月 日
注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
榆林市中医医院院内新技术、新项目
全程追踪管理与随访评价表
新技术新项目名称

申报科室

项目负责人

申报日期： 2021年 月
项目开展时间： 2021年1月
项目评价时间： 2021年6月
目前
情况
新技术新项目的医疗安全性
很好
好
一般
差
新技术新项目的医疗质量
很好
好
一般
差
临床疗效
显效
有效
无效
专科特色
突出
一般
无
社会经济效益
好
良好
一般
有无不良反应
有
无
有无处理措施
有
无
存在问题

改进措施

榆林市中医医院院内新技术、新项目
全程追踪管理与随访评价表
新技术新项目名称

申报科室

项目负责人

申报日期： 2021年 月
项目开展时间： 2021年1月
项目评价时间： 2021年12月
目前
情况
新技术新项目的医疗安全性
很好
好
一般
差
新技术新项目的医疗质量
很好
好
一般
差
临床疗效
显效
有效
无效
专科特色
突出
一般
无
社会经济效益
好
良好
一般
有无不良反应
有
无
有无处理措施
有
无
存在问题

改进措施

榆林市中医医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
项目名称

起始时间
年 月 日
已实施时间
个月
申请科室

申请日期

负责人

职称

职务

填补空白
国家级

省级

市级

院级

实施例数

安全性
成功例数

实施例数

成功率

未能成功原因

并发症及处理

科室意见
（安全性、临床效果与经济效应）

签字：
科教科审核意见

主管院长意见

备注

临床病历资料
住院号
姓名
性别
年龄
疗效
费用

南康区中医院
新技术、新项目申报表

项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期

南康区中医院制

填写说明

· 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
· 项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
· 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
· 申报科室应如实填写，不够可另附页。
· 本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

南康区中医院
新技术申请表
科室

申请日期

批准日期

实施
日期

项目
名称

性
质
（√）
1、填补国内空白
2、填补省内空白
3、填补市内空白
√填补院内空白

关键词

项目完成人

技术原理

（包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等）

本项目国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值
（包括该项技术应用时间、范围、经济性等）

可行性论证报告

技术项目风险性

技术、项目防范措施及应急预案

学科、人员及设备、设施条件

申请开展该项新技术的科室的承诺

科室负责人签名：
年月日

申请科室意见：

科主任签名
年月日
伦理管理委员会审核意见：

委员会主任签名：
年月日
医务科审核意见：

医务科科长签名：
年月日
院领导审核意见：

院领导签名：
年月日

六、需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

南康区中医院新技术、新项目
全程追踪管理表
新技术新项目名称

申报科室

项目负责人

申报日期：年月日
实施时间：年月日
实施方法及内容

目

前

情

况
新技术新项目的医疗安全性
很好
好
一般
差
新技术新项目的医疗质量
很好
好
一般
差
完
成
病
例
数
住院号
姓名
性别
年龄
疗效
费用

存在问题

改进措施

评价指标

评价结果

填报时间：年月日

南康区中医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
项目名称

起始时间

已实施时间
个月
申请科室

申请日期

负责人

职称

职务

填补空白
国家级

省级

县级

院级

实施例数

安全性
成功例数

实施例数

成功率

未能成功原因

并发症及处理

科室意见
（安全性、临床效果与经济效应）

签字：
医务科审核意见

主管业务院长意见

备注