跌倒评分表.doc

跌倒评分表正式版

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断：
跌倒（坠床）的危险因子评估：
□1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历 （1分）
□2、意识障碍 （1分）
□3、视力障碍 （1分）
□4、活动障碍、肢体偏瘫 （3分）
□5、年龄≥65岁 （1分）
□6、体能虚弱 （3分）
□7、头晕、眩晕、体位性低血压 （2分）
□8、服用影响意识或活动的药物 （1分）
□散瞳剂 口镇静安眠剂 口降压利尿剂 口镇静抗癫剂 口麻醉止疼剂
口9、有高危跌倒（坠床）的病人标识
□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。
目前评估得分： 分
备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥5分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估两次。3—4分为中危险，每周重新评估一次，＜2分为低危险。
高危跌倒（坠床）的预防方法
□1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境。
□2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助步器等辅助用物，以协助患者活动。
□3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。
□4、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。
□5、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。
□6、病房医疗设备如有损坏或使用不变时（点灯等），请立即通知医护人员予以处理。
□7、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。
□8、有高危跌倒风险病人的标识。
□9、改变体位应遵守“三部曲”。
患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
责任护士： 日期： 年 月 日
再次评估时间： 危险因素评估符合哪几项
总分： 评估者：
患者家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月
责任护士预防措施：
日期（落实情况√）
提供安全环境

使用床栏给予保护

使用保护性约束带

使用相应得警示标识

按医嘱留家属陪护

指导病人采取渐进下床方式

告知家属有关注意事项

执行护士签名

宝鸡市金台医院Morse跌倒/坠床评分表
科室：床号：姓名：性别：
住院号：诊断：

项 目

评估内容
评估日期及评分

跌倒/坠床史
□0分 无 □25分 有

超过一个
医学诊断
□0分 无 □15分 有

行走辅助
□ 0分 不需要辅助工具、卧床休息不能起床、有护士协助活动而不需要辅助工具或使用轮椅
□ 15分 使用拐杖、手杖、助行器
□ 30分 扶靠家具行走

静脉治疗
及用药
进行静脉内容治疗但无陪护需自行入厕者或使用用药治疗（麻醉药、抗高血压药、抗阻胺药、镇静安神药、抗癫痫药、抗痉挛药、缓泻药、抗抑郁抗焦虑药、利尿药、抗精神药、降糖药）
□□0分 无 □20分 有

步 态
□0分 正常、卧床休息不能活动
□10分 年龄>65岁，双下肢虚弱乏力或存在体位性低血压
□20分 残疾或功能障碍

精神状态机
认知态度
□0分 正常
□15分 意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或过于自信

得分

评估效果

护士签名

评定标准：评分大于45分为跌倒高风险；25-45为跌倒中风险；小于25分跌倒低风险
评估说明：高风险一周评估一次；中、低风险入院评估一次，出院时结果反馈即可。
结果反馈：（□发生 □未发生）
反馈时间：
病人去向：

护士长/质控护士签名：

患者/家属签名：

Morse跌倒/坠床评分表
评估说明：
危险程度
MFS 分值
措施
零危险
0—24
一般措施
低度危险
25—45
标准防止跌倒/坠床措施
高度危险
>45
高危险防止跌倒/坠床措施

标准护理措施
跌倒/坠床
提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍

保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴）

将日常物品放于患者易取处

教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可取处

指导患者渐进坐起、渐进下床的方法

专人陪住，患者活动时有人陪伴

穿舒适的鞋及衣裤

高危险防止跌倒/坠床措施
除一般及标砖护理措施外，还应包括以下措施：
1、 在床头卡上做明显标记
2、 尽量将患者安置局里护士站较近病房
3、 告知家属应有专人陪护患者
4、 通知医生患者的高危险情况进行进行有针对性的治疗
5、 加强对患者夜间巡视
6、 将两侧四个床档抬起
7、 必要时限制患者活动，适当约束
++++++++++++++房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准
心房颤动的临床分类
名称
临床特点
心律失常类型
治疗意义
初发房颤

有症状的（首次发作）
无症状的（首次发现）
发生时间不明（首次发现）
可复发，也可不
复发
不需要预防性抗心律失常
药物治疗，除非症状严重
阵发性房颤

持续时间< 7d（常< 48h）
能自行终止
反复发作
预防复发
控制心室率和必要时抗凝治疗
持续性房颤

持续时间> 7d
非自限性
反复发作
控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律
失常药物治疗
永久性房颤

终止后又复发的
不能终止的
没有转复愿望的
持续永久性
控制心室率和必要的抗凝治疗
继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。

淄博市中心医院

科室干保科 姓名 床号 住院号

房颤血栓危险度评分---CHA2DS2VASc评分
危险因素
评分
得分
心力衰竭/LVEF<40%（C）
1

高血压（H）
1

年龄>75岁（A）
2

糖尿病（D）
1

卒中/血栓形成（S）
2

血管性疾病（V）
1

年龄65～74岁（A）
1

女性（Sc）
1

总分
9

评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（I / A）
评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（I / A）
评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（I / A）

HAS-BLED评分-出血风险评分
字母代号
临床疾病
评分
得分
H（Hypertension）
高血压
1

A（Abnormal renal and liver Function）
肝肾功能不全
各1分

S（Stroke）
卒中
1

B（Bleeding）
出血
1

L（Labile INRs）
异常INR值
1

E（Elderly）
年龄＞65岁
1

D （Drugs or alcohol）
药物或饮酒
各1分

总分

9

积分 ≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。

Aldrete评分记录表

改良Aldrete评分
入室
30min
60min
90min
出室

活动
自主或遵嘱活动四肢和抬头
2

自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头
1

不能活动肢体或抬头
0

呼吸
能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常
2

呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道
1

呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸
0

血压
麻醉前±20%以内
2

麻醉前±20%―49%
1

麻醉前±50%以上
0

意识
完全清醒（准确回答）
2

可唤醒，嗜睡
1

无反应
0

Spo2
呼吸空气Spo2 ≥92%
2

呼吸氧气Spo2≥92%
1

呼吸氧气Spo2＜92%
0

总分