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诊所医保规章制度

诊所医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院 实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保 险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能 以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医 保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史， 严禁弄虚作假。
二、严格执行《辽宁省基本医疗保险药品目录和医疗服务 项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提 供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员 同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等， 由相关责任人负责自行处理。
三、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方 不得超过 5 种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每 次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

四、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限 制规定的条件下，同时须经过审批同意方可进医保使用。否则， 一律自费使用，并做好病人告知工作。
五、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记 录参保病人的门诊病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历中 必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
六、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现 象。
七、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策， 定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时 组织进行院内组织研究。
八、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政 策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医 保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违 反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒 付款。
医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医 疗保险各项配套政策和管理办法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参 保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协 议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理 制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5 、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额 结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法令法规和政策，建立健全医 保工作的规章制度。
2、努力研究、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极 主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运 行情况提出意见和建议。
3、卖力全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保 职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色 就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用 药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5 、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计 算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症 相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要 的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣 留卡，并及时通知医保办。
3 、应举行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、 违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患 者使用医保卡就诊应及时告诉医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管 理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄 虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5 、凡向参保人员提供超越医保范围以外的用药、治疗、， 应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议 的，由此造成的丧失和纠纷由医护方当事人卖力。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相 同的情形下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及 时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及 时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确。
10 、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人 如果是医保病人要查对持卡人和就医者是不是为同一人，严厉 回绝持他人的医疗卡就医，并对来人举行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能 最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3 、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则， 坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处 方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围 的明细表中举行查询，让病人做到明显白白看病，明显白白治 疗，明显白白用药，明显白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》 的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、

用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医 疗需求的原则。
6、对举行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病 人的统一，以免医保病人个人承当的费用增加。
计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络体系和通迅线路的分布，熟 练掌握全站医保计较机设备的运行状态。能排除一般故障。对 重大体系故障要及时联系有关部门尽快解决，并照实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源 和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真研究医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对 目录库进行必要的检查及维护。
4 、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理， 由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进 行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统 安全运行。
门诊刷卡工作人员职责(医保管理部分)
1、认真核实医保病人的 ic 卡，正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用 金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严 格按照医保规定进行录入及结算。
3 、负责核查医保病人的真实性。