保留脾脏的胰体尾切除术姜洪池.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,外科医生们请刀下留情,鉴于对脾脏功能的认识,1.,脾脏不再随意切除，如脾外伤、脾囊肿、脾血管瘤等。,2.,胰体尾部良性病变（局限性炎症、囊腺瘤、真性或假性囊肿、实性或囊性乳头状瘤等）也不再一并切除脾脏。,实为：顺手牵羊！是无辜的！,3.,脾保留技术应运而生：,保留脾脏的胰体尾切除术,20,世纪,40,年代初法国外科医生,Mallet-Gay,对慢性胰腺炎患者施行远端胰腺切除时进行了保脾的尝试并获得成功。,Mallet-Guy P,Vachon A.Pancreatites chroniques gauches M.Paris:Masson,1943.,世界各地活跃开展,保留脾脏的胰体尾切除术,Chromik AM,Janot M,Slberg D,etc,.Distal pancreatectomy:radical or spleen-preserving?.Chirurg,2008;79(12):1123-1133.,Balzano G,Zerbi A,Di Carlo V.,Spleen-preserving distal pancreatectomy with excision of splenic artery and vein:a cautionary note.World J Surg,2007;31(11):1530-1530.,Nakamura M,Nagayoshi Y,Kono H,etc,.,Lateral approach for laparoscopic splenic vessel-preserving distal pancreatectomy.Surgery,2011;152(2):326-331.,日 本,意大利,德 国,Lee SY,Goh BK,Tan YM,etc,.,Spleen-preserving distal pancreatectomy.Singapore Med J,2008;49(11):883-885.,新加坡,McClusky DA 3rd,Skandalakis LJ,Colborn GL,etc.,Tribute to a triad:history of splenic anatomy,physiology,and surgery-part 1.World J Surg,1999;23(3):311-325.,美 国,国内对此报道：,中国,80-90,年代,哈尔滨医科大学附属第一医院姜洪池,北京医院曹金铎,中国医科大学附属一院田雨霖,中国医科院肿瘤医院刘骞,最近,中山大学附属二院马金平,Ma JP,Chen CQ,Peng L,etc.Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the spleen vessels.Chin Med J(Engl),，,2011;124(8):1217-1220.,一、脾脏已知的功能,为什么要保脾,二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证,什么情况下保脾,三、手术有关技术及注意事项,怎么样进行保脾,一、脾脏已知的功能,这是事实：,脾脏不像心脏、肝脏，须臾不离；脾脏功能也不像心、肝、肺等脏器那样触目惊心。,一、脾脏已知的功能,但是如下问题，需要思考、回答：,1.,脾脏的转移瘤为何罕见？,2.,中山医大附属医院报道了,12,例脾切除后感染,儿童，说明了什么？,（首届脾外科学术会议，,1985,，武汉）,3.1979,年，美国第,39,届创伤外科年会上，将脾,脏功能的知悉，及保脾理念称之为现代脾脏,外科发展史上的里程碑。,一、脾脏已知的功能,1.,抗感染免疫功能,历史事件：,1919,年,Morris,和,Bullock,通过详细的临,床观察，认识到脾切除后病人对感染的易感,性增加，因而提出对脾切除需持谨慎态度。,结论：脾切除术后凶险感染（,OPSI,）,认识：细胞免疫 体液免疫,一、脾脏已知的功能,2.,抗肿瘤免疫功能,历史事件：有研究表明胃癌切脾组预后差于对照组,结论：免疫 肿瘤,时相性 双相性,认识：巨噬细胞,Tuftsin,Najjar,V.A.,Nishioka,K.:Tuftsin:a natural phagocytosis stimulating peptide.Nature,1970.,一、脾脏已知的功能,3.,产生第,凝血因子,历史事件：,1960,年,Woodurff,开始利用脾移植治疗血液病。国内夏穗生教授报道的,1,例移植后存活时间已达,13,年。哈尔滨医科大学完成,5,例亲属活体供脾移植治疗血友病甲，并创制出两种新的移植术式，即脾部分移植和劈离式移植。,结论：肝、脾、肺,:C,认识：血友病甲是常染色体隐性遗传病,脾移植,:C,一、脾脏已知的功能,4.,清除垃圾：畸变、衰老的细胞,历史事件：研究表明，脾切除病人豪,-,胶小体,（,Howell-Jolly,）,结论：“清除异己”,认识：阻隔、吞噬、消灭,一、脾脏已知的功能,5.,脾脏的造血功能,在胚胎时期脾脏具备造血功能，出生后，脾脏失去造血能力。但在应激状态或病理情况下，如大量失血，严重地中海贫血等，脾脏也能发挥代偿造血功能。,一、脾脏已知的功能,脾脏造血功能,胎儿期,出生后,应激状态或病理情况下,一、脾脏已知的功能,肿瘤化疗实验研究中的发现：,1.,化疗后第,3,天脾脏明显缩小,2.,第,7,天脾脏体积明显增大,化疗后,3,天,化疗后,7,天,What are they?,一、脾脏已知的功能,脾脏在化疗致骨髓造血受到抑制的情况下，代偿性增加和恢复造血功能，有利于骨髓抑制恢复。对于相当一部分肿瘤病人手术中脾脏的保留提供理论依据。,一、脾脏已知的功能,简而言之：,一、脾脏有重要功能,不涉及立即生存，但事关健康与质量,二、尚有诸多不了解,神秘的器官,“,Spleen is a mysterious organ.”,近年来脾脏功能及提倡保脾的权威性文献,切脾后可发生诸多并发症,感染、血栓、肿瘤、免疫耐受,尤其对感染的易感性增加,Cadili A,&Gara C,.,Complications of Splenectomy.,Am J Med 2008;121,（,5,）：,371-375.,尽量保留脾脏，尤其在儿童,Diesen D,Zimmerman S,Thornburg C,et al.Partial,splenectomy for children with congenital hemolytic,anemia and massive splenomegaly.J Pedia Surg,2008;43:466,472.,近年来脾脏功能及提倡保脾的权威性文献,保脾的观念和策略,尽量保脾，避免无辜脾切除,二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证,1.,外伤,2.,炎症,:,间质性、肿块型,3.,囊肿,:,真性、假性,4.,良性肿瘤,:,腺瘤、囊腺瘤、实性假乳头状瘤,14,岁，男，骑自行车摔倒在水泥地上，顿感腹痛及腹膜炎体征。见胰体碎裂，则行腔镜下胰体尾切除术，胰近端缝闭，脾保留无恙。,Mehrdad Nikfarjam,Michael Rosen,Todd Ponsky,.,Early management of traumatic pancreatic transection by spleen-preserving laparoscopic distal pancreatectomy.Journal of Pediatric Surgery,2009;44(2):455-458.,二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证,手术可行性：,（一）解剖学基础,二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证,二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证,手术可行性：,微创外科,不要忘记一位世界最著名的外科大家之一,其杰出贡献今日仍在,沿用的三大贡献,谁？,Who is who?,Prof.Williams Halsted,国际上最有影响最有贡献的,住院医师培训制度与三级医生责任制,外科手术方式,(1),疝,(2),乳腺癌,微创理念的奠基人,Soft Surgery(,轻柔外科,),微创观念更为重要,“,三,W,”,原则,Whatever,无论何种手术,Whenever,无论何时,Wherever,无论哪个领域,“,三,W”,原则的理论总结,二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证,三步曲,切除病变,原始阶段,修复重建,发展阶段,保留置换,现代阶段,二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证,几个争议问题：,1.,胰体尾恶性肿瘤 慎重,2.,尽量保留脾蒂血管 提倡,3.,离断血管是有条件的 重视,二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证,图,4.,脾血管结扎后脾血运示意图,三、手术有关技术及注意事项,一、切口,“,L”,形切口为宜,框架拉钩，充分轻松显露。,三、手术有关技术及注意事项,二、游离,胃结肠韧带切开，胃脾韧带部分切开（保留胃脾韧带上部的胃短血管,2-3,支），脾膈韧带及脾结肠韧带松开（锐性）。,胰体尾上下缘切开，将胰体尾游离，用装满水的手套或纱垫托起脾脏。,三、手术有关技术及注意事项,三、胰腺体尾部切除,精细游离胰尾后，组织钳牵引之。,保留脾脏的胰体尾部切除,保留脾动、静脉是尽力的选择,1,、血管的保护游离是在胰体部（,Toldt,膜）；,2,、开始于近脾门处的胰尾向胰头方向游离；,3,、其进行,16,例，未行脾动脉静脉结扎。,是否可以结扎,Kimura W,Yano M,Sugawara S,etc.Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein:techniques and its significance.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010;17(6):813-823.,?,三、手术有关技术及注意事项,从胰尾向胰头方向将胰体尾从脾蒂主干血管游离下来，逐一结扎至或自胰腺的血管。在胰颈与胰体间用,GIA,闭合离断。,如血管无法剥下，可一并切除，争取端端吻合。,三、手术有关技术及注意事项,保留脾血管保留脾脏的胰体尾切除术,不保留脾动脉、静脉的保留脾脏的胰体尾切除,脾脏的血运如何实现？,Grleyik E,Grleyik G,Bingl K,etc.,Perfusion and functional anatomy of the splenic remnant supplied by short gastric vessels.Am J Surg,2000;179,（,6,）,:490-493.,健康状态下脾脏血运,理想效果,行脾动静脉阻断后脾脏血运,行脾动静脉阻断后脾脏血运,胃网膜左血管破坏,行脾动静脉阻断后脾脏血运,脾上极血管破坏,行脾动静脉阻断后脾脏血运,脾动静脉主干分叉处破坏,游离胰体尾与脾脏,Robert,辅助腹腔镜下,保脾胰体尾切除术,胰腺肿瘤（一）,35,岁，女，腺体部囊性肿瘤,3.0,2.5cm,；手术时间,300,分钟，失血,380ml,，未放引流，,6,天出院。,Choi SH,Kang CM,Lee WJ,Chi HS.Robot-Assisted Spleen-Preserving Laparoscopic Distal Pancreatectomy.Ann Surg Oncol,2011;Epub ahead of print.,问题一：,时间长,问题二：,花费太昂贵,脾动静脉主干部分切除的保留脾脏的胰体尾切除，是否有风险,Tien YW,Liu KL,Hu RH,etc.Risk of varices bleeding after spleen-preserving distal pancreatectomy with excision of splenic artery and vein.Ann Surg Oncol,，,2010;17(8):2193-2198.,?,1,、全脾梗死，胃短血管破坏；,2,、部分脾梗死，伤及主干分支口处；,3,、胃底静脉曲张出血。,37,例，,11,例发生（,29.7%,），,GTA,3,例内镜阳性，但仅,6,个月随访。,