列入医保支付范围的复合西药名单.doc
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1、附件列入医保支付范围的复合西药名单序号分类名称中文名称英文名称剂型 支付限定支付及备注规 格包装单位零售价格(元)生产企业13 解热镇痛及非甾体抗炎药物 3.1 解热镇痛及非甾体抗炎药物 3.1.1 非选择性COX抑制剂复方磷酸可待因片Compound Codeine Phosphate Tablets片剂乙类参照甲类对乙酰氨基酚400mg/咖啡因50mg/磷酸可待因10mg/盐酸苯海拉明5mg12片/板,2板/盒;24片/瓶17.3元上海信谊百路达药业有限公司26 维生素及矿物质缺乏症用药物 6.1 维生素类药物 6.1.5 复方维生素制剂注射用多种维生素(12)Multivitamin f
2、or Injection(12)注射剂乙类10%;限配合肠外营养用5ml/支100Baxter S.A(比利时)38 激素及调节内分泌功能药物 8.4 雌激素、孕激素及抗孕激素 类药物 8.4.1 雌激素类药物雌二醇/雌二醇地屈孕酮片复合包装Complex Packing Estradiol Tablets/Estradiol and Dydrogesterone Tablets片剂乙类参照甲类雌二醇1mg*14/( 雌二醇1mg/ 地屈孕酮10mg)*1428片/盒121Abbott Biologicals B.V.乙类参照甲类雌二醇2mg*14/( 雌二醇2mg/ 地屈孕酮10mg)*14
3、28片/盒12348 激素及调节内分泌功能药物 8.5 胰岛素及其他影响血糖 的药物 8.5.2 口服降糖药物 8.5.2.4 胰岛素增敏剂吡格列酮二甲双胍片Pioglitazone Hydrochloride and Metformin Hydrochloride Tablets片剂乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg10片/盒27.7江苏德源药业有限公司乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg20片/盒54乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg30片/盒79.84乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg14片/盒41.8杭州中美
4、华东制药有限公司乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg18片/盒53.3乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg30片/盒87.1乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg60片/盒17058 激素及调节内分泌功能药物 8.5 胰岛素及其他影响血糖的药物 8.5.2 口服降糖药物 8.5.2.2 双胍类药物二甲双胍马来酸罗格列酮片Metformin Hydrochloride & Rosiglitazone Maleate Tablets片剂乙类参照甲类盐酸二甲双胍500mg/马来酸罗格列酮2mg14片/盒91.2Glaxo Wellcome SA68
5、 激素及调节内分泌功能药物 8.7 钙代谢调节药物 8.7.3 双膦酸盐类药物阿仑膦酸钠维D3片Alendronate Sodium and Vitamin D3 Tablets片剂乙类参照甲类限骨质疏松症、癌症骨转移、变形性骨炎和工伤保险阿仑膦酸钠70mg/维生素D3 2800IU1片/盒70.8FROSST IBERICA S.A714 呼吸系统药物 14.3 平喘药物 14.3.3 受体激动药物复方氯丙那林溴己新胶囊Compound Clorprenaline and Bromhexine Capsules胶囊剂乙类10%盐酸氯丙那林5mg/ 盐酸溴己新10mg/ 盐酸去氯羟嗪25mg1
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