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执业医师考点【儿科学】第六单元遗传性疾病

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第六单元 遗传性疾病

第一节 21-三体综合征

21-三体综合征(又称先天愚型或Down综合征)属常染色体畸变，是染色体病中最常见的一种。其发生主要是由于生殖细胞在减数分裂形成配子时，或受精卵在有丝分裂时21号染色体发生不分离，使胚胎体细胞内存在一条额外的21号染色体。母亲年龄愈大，本病的发生率愈高。

一、临床表现
21-三体征患儿的主要特征为智能低下，体格发育迟缓，特殊面容。
1. 智能低下：所有患儿均有不同程度的智能低下，随年龄增长而逐渐明显．
2. 生长发育迟缓：出生身长和体重均较正常儿低，身材矮小，头围小，骨龄落后于年龄，出牙延迟且常错位。运动发育和性发育延迟。四肢短，手指粗短，小指向内弯曲。肌张力低下，韧带松弛，关节可过度弯曲，腹膨隆，可伴有脐疝。
3. 特殊面容：眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸口外，流涎多。
4. 皮肤纹理特征：通贯手，atd角增大；第4、5指桡箕增多；脚拇趾球胫侧弓形纹，第5趾只有一条指褶纹。
5. 其它：可伴有其它畸形如先天性心脏病等，易患各种感染，白血病的发生率增高。

【真题库】21-三体综合征的特点不包括（ ）
A眼裂小，眼距宽
B张口伸舌，流涎多
C皮肤粗糙增厚
D常合并先天性畸形
E精神运动发育迟缓
答案：C

二、细胞遗传学诊断
按染色体核型分析可将21-三体综合征患儿分为三型。

(一)标准型 约占患儿总数95%左右，是由于亲代（多数为母亲）生殖细胞在减数分裂时21号染色体不分离所致。患儿体细胞染色体为47条，有一个额外的21号染色体，核型为47，XX(或XY)，+21。双亲核型大都正常。

【真题库】 唐氏综合征患儿染色体核型标准型为
A.46，XX，-14，+t(14q21q)
B.47，XX，+21
C.45，XX，-14，-21，+t(14q21q)
D.47，XXX
E.46，XX，-21，+t(21q21q) 
答案：B

(二)易位型 发生在近端着丝粒染色体的相互易位，其额外的21号染色体长臂易位到另一近端着丝粒染色体上。分为二类：
①D／G易位：最常见。D组中以l4号染色体为主，其核型为46，XX(或XY)，一l4，十t(14q 21q)，少数为l5号。这种易位型患儿约半数为遗传性，即亲代中有14／21平衡易位染色体携带者，核型为45，XX(或XY)，-l4．-21，+t(14q 21q)；
②C／G易位：是由于G组中两个21 号染色体发生着丝粒融合，形成等臂染色体，核型为46，XY（或XX），-21，+t(21q21q)，或一个21号易位到一个22号染色体上，即46，XY（或XX），-22，t(21 q 22q)。

【真题库】易位型21-三体综合征最常见的核型是( )
A46，XY，-13，+t(13q21q)
B46，XY，-21，+t(21q2lq)
C46，XY，-22，+t(21q22q)
D46，XY，-14，+t(14q21q)
E46，XY，-15，+t(15q21q)
答案：D( )

【真题库】2岁男孩，因智能低下查染色体核型为46，XY，-14，+t(14q 21q)，查其母为平衡易位染色体携带者，核型应为( )
A45，XX，-14，-21，+t(14q21q)
B 45，XX，-15，-21，+t(15q22q)
C46，XX
D46，XX，-14，+t (14q2lq)
E46，XX，-21，+t (14q21q)
答案：A( )

易位型中55%为散发，45%与亲代遗传有关。患儿的双亲应作染色体核型分析，以便发现平衡易位携带者：如母方为D／G易位，则风险率为l0％；父方为D／G易位，风险率为4％。绝大多数G／G易位病例为散发，仅5%与遗传有关，双亲之一若为21q22q平衡易位携带者，子代发病风险与D/G易位相似；若母亲为21／21易位携带者，其下一代l00％为本病。

【真题库】女，2岁。因智力低下就诊，查染色体核型为46，XX，-2l，+t(2lq21q)，其母亲核型为45，XX，-21，2l，+t(2lq21q)，若再生育，其下一代发生本病的风险为
A．10％
B．25％
C．50％
D．75％
E．100％
答案：E

(三)嵌合体型 此型占2%-4%，由于受精卵在早期分裂过程中发生21号染色体不分离所致。患儿体内有两种或两种以上细胞株(以两种为多见)，一株正常，另一株为21-三体细胞，临床表现随正常细胞所占百分比而定。常见的嵌合体核型为46，XX(或XY)／47，XX(或XY)，+21。

三、诊断与鉴别诊断
典型病例根据其特殊面容、皮肤纹理特点和智能低下，不难做出诊断，但应作染色体核型分析确诊。嵌合型患儿、新生儿或症状不典型的智能低下患儿更应作染色体核型分析确诊。
本病应与先天性甲状腺功能减低症鉴别，后者在出生后可有嗜睡、哭声嘶哑、喂养困难、皮肤粗糙、腹胀、便秘等症状，舌大而厚，但无本症的特殊面容。可检测血清TSH、T4和染色体核型分析进行鉴别。

【真题库】1. 男，5岁。眼距宽，眼裂小，鼻梁低平，舌常伸出口外，流涎多，有通贯掌，合并先天性心脏病，最有确诊意义的检查为
A听力测定
B胸部X线检查
C肝功能测定
D染色体检查
E腹部B型超声检查
答案：D
[解析]：本患儿外貌为21-三体综合征的特殊面容。本病确诊依靠染色体检查。

【真题库】2．最能确诊先天愚型的是( )
A．智商的测定
B．皮纹的检查
C．脑电图的检查
D．染色体核型分析
E．特殊的面容
答案：D( )
[解析]：染色体核型分析方能确定诊断。

【真题库】3.10个月男婴，不能独坐，眼距宽，眼裂小，鼻梁低平，皮肤细嫩，舌伸出口外，通贯掌，可能的诊断是（ ）
A呆小病
B先天愚型
C佝偻病活动期
D苯丙酮尿症
E先天性脑发育不全
答案：B

【真题库】4.（5～6共用备选答案）（ ）
ATurner综合征
B21-三体综合征
C粘多糖病
D先天性甲状腺功能减低症
E软骨发育不良
51岁小男孩，智力落后，表情呆滞，眼裂小，鼻梁宽，舌体宽厚，常伸于口外，皮肤粗糙，四肢短粗，腱反射减弱，最可能的诊断是
答案：D 
[解析]：舌体宽厚、皮肤粗糙、腱反射减弱为先天性甲状腺功能减低症提示。

【真题库】5.2岁男孩，智力落后，表情呆滞，眼距宽，眼裂小，鼻梁低平，舌体细尖，常伸出于口外，皮肤细腻，右侧通贯手。肌张力低下，最可能的诊断是
答案：B
[解析]：21-三体综合征一般皮肤细腻，舌体细尖，应注意与先天性甲状腺功能减低症区别。

第二节 苯丙酮尿症

苯丙酮尿症(PKU)是苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积并从尿液中大量排出。本病属于常染色体隐性遗传病。

【真题库】苯丙酮尿症的遗传形式为( )
A常染色体显性遗传
B常染色体隐性遗传
C X连锁显性遗传
D X连锁隐性遗传
E X连锁不完全显性遗传
答案：B
[解析]：本病是一种常见的氨基酸代谢病，属常染色体隐性遗传。

一、发病机制
本病分为典型和非典型两种。
典型PKU是由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶(PAH)，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸。苯丙氨酸在血、脑脊液、各种组织和尿液中浓度极度增高，同时产生大量旁路代谢产物并自尿中排出。高浓度的苯丙氨酸及其旁路代谢产物可导致细胞受损，同时酪氨酸生成减少致使甲状腺素、肾上腺素和黑色素合成不足。
非典型PKU是四氢生物喋呤缺乏型，它是由于鸟苷三磷酸环化水合酶、6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶或二氢生物蝶呤还原酶缺乏所致，这些酶是合成或再生四氢生物蝶呤所必须的酶，而四氢生物蝶呤是苯丙氨酸、酪氨酸等在羟化过程中所必须的辅酶，缺乏时不但苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸，而且造成多巴胺、5-羟色胺等重要神经递质缺乏，加重神经系统的功能损害。
【真题库】1.苯丙酮尿症血液中增高的是
A．酪氨酸。
B．苯丙氨酸
C．多巴胺
D. 5-羟色胺
E．丙氨酸
答案：B

【真题库】2．导致非典型苯丙酮尿症，是由于缺乏( )
A．苯丙氨酸羟化酶
B．酪氨酸羟化酶
C．四氢生物蝶呤
D．5-羟色胺
E．多巴胺
答案：C( )

【真题库】3.典型苯丙酮尿症是由于缺乏（ ）
A酪氨酸羟化酶
B苯丙氨酸羟化酶
C二氢生物蝶呤还原酶
D鸟苷三磷酸环化水合酶
E丙酮酰四氢生物蝶呤合成酶
答案：B

二、临床表现
患儿出生时都正常，一般在3～6个月时初现症状，l岁时症状明显。
(一) 神经系统 以智能发育落后为主，可有行为异常、多动或有肌痉挛、癫痫小发作，甚至惊厥，少数肌张力增高和腱反射亢进。
(二) 外观 出生数月后因黑色素合成不足，毛发、皮肤和虹膜色泽变浅。皮肤干燥，常伴湿疹。
(三) 其它 尿和汗液有特殊鼠尿臭味。

【真题库】1.苯丙酮尿症患儿最突出临床表现是
A惊厥 
B智能发育落后 
C肌张力增高 
D毛发皮肤色泽变浅 
E尿和汗液有鼠臭味
答案：E
[解析]：苯丙酮尿症患儿临床主要表现为智能低下，惊厥发作和色素减少。尤以尿和汗液有鼠臭味最突出。

【真题库】2.男，1岁，头发稀黄，皮肤白嫩，头不能竖起，间断抽搐，尿有鼠尿味。该患儿的诊断是( )
A先天愚型
B呆小病
C先天性脑发育不全
D苯丙酮尿症
E脑性瘫痪
答案：D( )

【真题库】3.(3~4题共用备选参考答案)( )
ADown综合征(21-三体综合征) 
B软骨发育不良
C先天性甲状腺功能减低症
D. 佝偻病 
E. 苯丙酮尿症
下列病例，最可能的诊断是
3题. 女，2岁，智能落后，表情呆滞，眼距宽，眼裂小，鼻梁低，口半张，舌伸出口外，皮肤细嫩，肌张力低下，右侧通贯手。
答案：A ( )
[解析]： 21-三体综合征典型的特殊面容是眼裂小，眼距宽，双眼外眦上斜，可有内眦赘皮；鼻梁低平，外耳小；常张口伸舌，流涎多；颈短而宽。
4题. 男，15天，皮肤毛发色素减少，有癫痫样发作，尿有鼠尿气味。
答案：E( )
[解析]：苯丙酮尿症患儿临床主要表现为智能低下，惊厥发作和色素减少。尤以尿和汗液有鼠臭味最突出。

三、诊断
本病为少数可治性遗传代谢病之一，力求早期诊断与治疗，避免其神经系统的不可逆性损伤。
(一) 新生儿期筛查 采用Guthrie细菌生长抑制试验能够半定量测定新生儿血液苯丙氨酸浓度。如苯丙氨酸含量>0.24mmol／L(4mg／dI)．应复查或采静脉血进行苯丙氨酸定量测定。患儿血浆苯丙氨酸一般可高达l.2mmol／L(20mg／dl)以上。
(二) 较大婴儿和儿童的初筛：尿三氯化铁试验和2，4-二硝基苯肼试验。

【真题库】1.苯丙酮尿症新生儿筛查采用的是（ ）
A尿三氯化铁试验
B尿硝普钠试验
C血清苯丙氨酸浓度测定
D Guthrie细菌抑制试验
E苯丙氨酸耐量试验
答案：D（ ）
[解析]：新生儿使用Guthrie细菌抑制试验进行筛查。较大婴儿或儿童采用尿三氯化铁试验进行筛选。

【真题库】2.疑为苯丙酮尿症的儿童初筛应做( )
AGuthrie细菌生长抑制试验
B血清苯丙氨酸浓度测定
C尿三氯化铁试验
D尿甲苯胺蓝试验
E苯丙氨酸耐量试验
答案：C( )
[解析]：尿三氯化铁试验，用于较大婴儿和儿童的筛查。将三氯化铁滴入尿液，如立即出现绿色反应，则为阳性，表明尿中苯丙氨酸浓度增高。2，4-二硝基苯肼试验可出现黄色沉淀。适用于生后4-6周以后的婴儿和儿童。

【真题库】3.2岁男孩，出生时正常，3个月后皮肤和头发色泽逐渐变浅。当前不会独站，不会说话，偶有抽搐。身上有怪臭味，有助于诊断的检查是( )
A脑电图 
B血钙测定 
C尿三氯化铁试验
D尿甲苯胺蓝试验 
E血镁测定
答案：C( )
[解析]：根据此症状可诊断患儿是苯丙酮尿症，对于2岁幼儿筛查应选择尿三氯化铁试验。

(三) 血浆游离氨基酸分析和尿液有机酸分析
该试验不但为本病提供生化诊断依据，同时可鉴别其它可能的氨基酸、有机酸代谢缺陷。

【真题库】1.鉴别非典型苯丙酮尿症，需进行( )
AGuthrie细菌生长抑制试验 
B尿蝶呤分析 
C尿有机酸分析 
D尿三氯化铁试验
E尿2,4-二硝基苯肼试验
答案：C( )
[解析]：血浆氨基酸分析和尿有机酸分析为本病提供生化诊断依据，同时也可鉴别其它可能的氨基酸、有机酸代谢病。

【真题库】2.男，2岁。因间断抽搐半年就诊，l岁以后智能渐落后，皮肤色泽变浅，头发变黄，常有呕吐，对明确诊断最有意义的检查是 、
A．染色体核型分析
B．血钙
C．尿有机酸分析
D．脑电图
E．血TSH、T4
答案：C
[解析]：在有限的选择里只有C可用于诊断苯丙酮尿症。

(四)尿蝶呤分析 应用高压液相层析测定尿液中新蝶呤和生物蝶呤的含量，能够鉴别三种非典型PKU。
(五)I)NA分析

四、治疗
诊断一旦明确，应尽早给予积极治疗，主要是饮食疗法。开始治疗的年龄越小，效果越好。
(一)低苯丙氨酸饮食 对婴儿可喂特制的低苯丙氨酸奶粉，对幼儿添加辅食时应以低蛋白食物为主。由于苯丙氨酸是合成蛋白质的必须氨基酸，缺乏时亦会导致神经系统损害，故应适量给予，饮食控制至少需持续到青春期以后。
【真题库】1.典型苯丙酮尿症最主要的治疗方法是给予（ ）
A低苯丙氨酸饮食
B酪氨酸
C四氢生物蝶呤
D5-羟色胺
E左旋多巴
答案：A

(二)BH4、5-羟色氨酸和L-DOPA 对非典型PKU，除饮食控制外，尚应给予此类药物。
(146～148题共用题干)
男，3岁。出生时正常，母乳喂养，5个月后智能渐落后，头发变黄，肤色变白，多动，有肌痉挛，尿有鼠尿臭味。

【真题库】1.临床上应首先考虑的诊断是
A．21．三体综合征
B．先天性甲状腺功能减低症
C．维生素D缺专性手足搐搦症
D．苯丙酮尿症
E．癫痫
答案：D

【真题库】2.为协助诊断应选择的检查是
A．血钙、磷测定
B．染色体核型分析
C．血T3、T4、TSH测定
D．尿三氯化铁试验
E．脑电图检查
答案：D

【真题库】3.主要的治疗是
A．鲁米那
B．维生素D
C．脑活素
D．低铜饮食
E．低苯丙氢酸饮食
答案：E