安全生产许可证变更申请表.doc

申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：

非煤矿矿山企业

安 全 生 产 许 可 证

变 更 申 请 书

申请单位
取证单位
经 办 人
联系电话
填写日期

国家安全生产监督管理局制样
填 写 说 明

一、 本申请书适用于非煤矿矿山申请安全生产许可证变更手续。
二、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
三、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
四、 企业申请办理安全生产许可证的变更手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请办理安全生产许可证的变更手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。
五、 申请书表格“变更事项”栏，只填写变更的事项。
六、 申请书表格“变更事项”栏中的“主要负责人”变更是指取证单位的主要负责人发生变化；“企业名称”变更是指取证单位的名称发生变化；“隶属关系”变更是指不具备法人资格的取证单位，其原申请单位变更或名称发生变化。
七、 申请单位应同时提交原安全生产许可证副本，变更主要负责人的，还应当提交变更后的工商营业执照副本和主要负责人考核合格证明材料；变更隶属关系和企业名称的，还应当提交变更后的工商营业执照副本；有新建、改建、扩建项目的，还应当提交和建设项目有关的文件、资料。

申
请
单
位
名 称

地 址

邮政编码

从业人数

专职安全员人数

工商注册号

登记日期

登记机关

经济类型

主要负责人

联系电话

联 系 人

联系电话

取
证
单
位

名 称

地 址

邮政编码

单位类型

主要负责人

联系电话

安全负责人

联系电话

从业人数

专职安全管理人员数量

原安全生产许 可 证
发证机关

许可范围

证 号

有 效 期

变
更
事
项

变更前
变更后
单位名称

主要负责人

单位地址

经济类型

许可范围

取证单位
意见

主要负责人（签字）： （单位盖章）
年 月 日
申请单位
意见

法定代表人（签字）： （单位盖章）
年 月 日

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