N端脑利钠肽.pptx

BNP 和NT-proBNP Prepro-BNP(134 aa)Pro-BNP (108 aa)信号肽(26 aa)BNP 77-108NT-proBNP 1-76无活性无活性有活性有活性 (32 aa)心肌细胞心肌细胞血浆血浆裂解裂解H2N176COOHCOOHH2N77108BNPNT-proBNPlNT-proBNP无生理活性血液半衰期较长(120min)血浆和血清稳定性好清除：肾脏肾病病人水平相对高BNP的1-10倍BNP有生理作用血液半衰期短(22min)血浆和血清稳定性差清除：C受体、少数肾脏及中性内切酶受肾功能影响小BNP的生理作用的生理作用u 抑制肾素血管紧张素醛固酮的分泌，提高肾小球滤过率，利钠、利尿u 舒张血管平滑肌、扩张动静脉 降低血压、心脏前 负荷u 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛u 阻断交感神经系统、抑制肾上腺皮质激素的释放u 抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI）抗血栓形成心血管系统心血管系统保护作用保护作用影响影响BNP的因素的因素生理因素生理因素1.性别：女性突出2.年龄：随年龄增长而增长3.种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性 4.肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 5.活动：BNP浓度上升6.药物因素：受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等影响影响BNP的因素的因素病理因素病理因素心血管疾病心血管疾病心力衰竭心肌缺血 （心绞痛、ACS）高血压、左室肥厚房颤心脏瓣膜病心脏淀粉样变性限制性心肌病 肥厚性心肌病哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS肺栓塞肾功能不全感染、败血症贫血蛛网膜下腔出血肝硬化非心血管疾病非心血管疾病（一）（一）BNP和心力衰竭和心力衰竭可用于:帮助心力衰竭的诊断，鉴别呼吸困难 2001年FDA批准，特异性99%，敏感性92%BNP100 pg/ml时，诊断心衰的阴性预测值时，诊断心衰的阴性预测值97.7%评估疾病的严重程度指导治疗、评估疗效用于危险分层、判断预后European Heart Jounal,2008,29:2388-2442ESC Guidelines of acute and chronic HF 2008Clinical examination,ECG,Chest X-ray EchocardiographyNatriuretic peptidesBNP100pg/mLNT-proBNP400pg/mLNT-proBNP2000pg/mLBNP 100-400pg/mLNT-proBNP 400-2000pg/mLchronic HF unlikelyUncertain diagnosisChronic HF likely诊断诊断BNP：舒张性心力衰竭：舒张性心力衰竭l本身不能鉴别收缩性及舒张性心力衰竭l需结合心超，排除收缩性心力衰竭lBNP62ng/L时,敏感性85%,特异性83%,准确性84%（Lubien E,et al.Circulation,2002,105:595-601）BNP：评估心衰严重程度：评估心衰严重程度平均值（pg/mL）范围（pg/mL）NYHA I级83.149.4137NYHA II级235137391NYHA III级459200871NYHA IV级11197281300Wieczorek SJ,et al.J.Am Heart J,2OO2,144(5):834-839（1）Cheng等发现患者出院前BNP950pg/mL其出院后 30天的死亡率和再住院率很高，阴性预测值高达90%。（2）Logeart等发现BNP与出院后6个月的死亡率及 再住院率相关 BNP 700pg/mL 93%Cheng V,et al.J Am Coll Cardiol 2002;37:38691.Logeart D,et al.J Am Coll Cardiol 2004;43:63541.BNP：判断预后（短期）：判断预后（短期）BNP：指导治疗、评估预后：指导治疗、评估预后STARS-BNPSTARS-BNP研究研究研究研究(2007,(2007,法国）法国）法国）法国）目的：目的：观察BNP指导下的治疗能否改善预后方法：方法：入选220例NYHA II-III级的CHF患者,基于指南治疗 以BNP100pg/ml为目标分为BNP指导组及症状指导组终点：终点：CHF相关的再住院率及死亡率结果：结果：平均随访15个月，BNP指导组的终点事件明显 少于症状指导组（24%vs.52%,P2000例)（ACC2009）PRIMA研究：研究：在标准临床实践中利用在标准临床实践中利用NT-proBNP指导指导CHF的治疗并未改善患病率与死亡率的治疗并未改善患病率与死亡率the Pro-BNP Evaluation Study（5000例)BNP：指导治疗、评估预后：指导治疗、评估预后需要更大型的多中心试验来解决这些研究结果的差异需要更大型的多中心试验来解决这些研究结果的差异BNP和心力衰竭的治疗和心力衰竭的治疗作用：作用：扩张动、静脉、冠脉，降低心脏前后负荷，增加心输出量 增加肾小球滤过率和滤过分数，抑制RAAS系统，促进利钠利尿 不影响心肌收缩力，不激活交感神经系统，不增加心率，不引起心律失常2001年8月美国FDA批准基因重组人BNP（Neseritide，奈西立肽，新活素）上市，治疗急性失代偿性充血性心力衰竭BNP和心力衰竭的治疗和心力衰竭的治疗VMAC研究：BNP&硝酸甘油硝酸甘油&安慰剂（随机双盲）结果结果BNP较硝酸甘油显著降低肺毛细血管楔压7天或6个月的病死率、再住院率差异无显著性 VMAC Investigators.JAMA,2002,287:1531-1540Silver等人研究：BNP&多巴酚丁胺多巴酚丁胺（随机双盲）结果结果BNP组治疗时间短，再住院率低，6个月时的病死率亦低。提示BNP较多巴酚丁胺有效。Silver M,et al.J AM Coil Cardiol,2002,39:798-803（二）（二）BNP和急性心肌梗死和急性心肌梗死（1）双峰：）双峰：第1峰心梗后第(16.40.7)h BNP(31958)pg/ml 第2峰心梗后第5天 BNP(27766)pg/ml（2）单峰：）单峰：心梗后第(16.40.7)hBNP变化形式变化形式形成机制形成机制心肌缺血早期心室功能不全大面积心室重构急性心梗后心功能不全（二）（二）BNP和急性心肌梗死和急性心肌梗死反映心肌缺血程度、左室功能受损程度（正相关）（正相关）预测AMI后左室重构情况（正相关）（正相关）评估早期再灌注疗效 (再灌注治疗,BNP低低）用于AMI的危险分层，预测AMI预后BNP：预测：预测ACS远期预后远期预后美国Morrow 等人研究ACS患者随访BNP的预测价值1999-2003年、大规模多中心前瞻性研究（4497例）主要终点：主要终点：2年内全因死亡或新发充血性心力衰竭结果：结果：(1).死亡230例，新发CHF163例(2).BNP升高(80ng/L)与死亡或新发CHF相关(3).4个月时新发BNP升高，死亡和新发CHF风险升高(4).进入试验时BNP水平升高而4个月时BNP低于80ng/L,仅有中度风险升高的趋势Morrow D.A,et al.JAMA.2005 Dec 14;294(22):2866-71.BNP和短暂性心肌缺血和短暂性心肌缺血稳定性心绞痛：稳定性心绞痛：心肌缺血BNPBNP升高升高升高升高短暂的左室功能不全心室壁压力增高不稳定心绞痛：不稳定心绞痛：急性期炎症反应有关 具有较高的基础BNP水平的冠心病病人 易出现发作性心肌缺血 短暂性心肌缺血前后BNP升高的幅度在一定程度上 能反映心肌缺血的严重性 以往研究发现以往研究发现以往研究发现以往研究发现BNP和短暂性心肌缺血和短暂性心肌缺血BNP和其他心血管疾病和其他心血管疾病（1 1）高血压、左室肥厚）高血压、左室肥厚）高血压、左室肥厚）高血压、左室肥厚 高血压患者BNP升高 BNP升高与心肌肥厚程度、相对室壁厚度指数 相关，与高血压程度无关（2 2）心脏瓣膜病）心脏瓣膜病）心脏瓣膜病）心脏瓣膜病 BNP与二狭、主狭 1.与静息射血分数、峰值压力、瓣口面积 及瓣膜流速呈负相关2.与瓣膜阻力及室壁运动指数呈正相关3.预测生存率 BNP和其他心血管疾病和其他心血管疾病（3 3）房颤）房颤）房颤）房颤 房颤与BNP升高有直接关系 孤立性房颤患者BNP水平比窦性节律者高 BNP水平反映房颤患者左室功能失调及左房增大程度 BNP预示老年非瓣膜病房颤患者血栓栓塞的危险性（4 4）肥厚性心肌病）肥厚性心肌病）肥厚性心肌病）肥厚性心肌病 无明确心衰的肥心病患者，血浆BNP水平就有所升高，其升高与初始的心室重构有关BNP和其他心血管疾病和其他心血管疾病（5 5）限制性心肌病）限制性心肌病）限制性心肌病）限制性心肌病(RCM)&(RCM)&缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎(CP)(CP)有相似临床表现的RCM患者比CP患者的BNP水平高 （825.8172.2 pg/ml vs 12852.7pg/ml,p0.001）Leya FS,et al.J Am Coll Cardiol,2005,45(11):1900-2BNP和其他心血管疾病和其他心血管疾病（7 7）心脏淀粉样变性）心脏淀粉样变性）心脏淀粉样变性）心脏淀粉样变性 BNP升高：心脏舒张功能障碍 淀粉沉积引起心肌坏死 BNP是心脏淀粉样变性预后的预测因子 约60%的糖尿病患者有糖尿病心肌病，早期多为无临床表现的心室舒张功能不全BNP在单纯舒张功能不全早期已升高，并随病变加重而升高 （早期诊断早期诊断的敏感指标）（6 6）糖尿病心肌病）糖尿病心肌病）糖尿病心肌病）糖尿病心肌病BNP和肺部疾病和肺部疾病BNP200 pg/mL，诊断ARDS的特异性为91BNP1200 pg/mL，BNP诊断急性肺水肿的特异性为92COPDCOPD、肺心病、肺心病、肺心病、肺心病BNP升高机制：(1)肺动脉高压引起右心室负荷增加 (2)缺氧 (3)血浆内皮素水平增高BNP水平与右心压力、肺动脉压力呈正相关肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞预测急性肺栓塞发生右心衰有一定价值反映慢性肺栓塞严重程度BNP不能单独用于肺栓塞诊断的确定或排除鉴别鉴别鉴别鉴别ARDS&ARDS&急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿BNP和肾功能不全和肾功能不全eGFR降低程度为BNP水平升高的独立决定因子BNP是评价无心衰的慢性肾病患者预后的一个指标eGFR500 pg/ml 仍有预测心衰重要的价值 NT-proBNP鉴别合并肾功能不全的呼吸困难&心功能不全 Age70岁NT-proBNP（ng/L）450900 1800Nordlinger M,et al.Am J Cardiol,2005,96(7):982-4.BNP的临床应用注意事项（一）的临床应用注意事项（一）1.受非疾病因素及非心衰等疾病的影响2.心衰诊断的阴性预测值高，但对心衰诊断 存在假阳性3.对于无症状心衰患者并不敏感4.并不能代替传统的用来评价左室结构或功能 异常程度的检查（如心超）5.BNP鉴别多种病理状态无标准切点范围（除心衰）6.临床监测BNP是必要的，但没有监测频率的专门 的研究数据7.以BNP药物治疗时，为避免药物影响，NT-pro-BNP检查更为合理8.较低水平的BNP值有利于排除心衰的诊断，但极高水平BNP值的意义不清楚（死亡？死亡？死亡？死亡？）BNP的临床应用注意事项（二）的临床应用注意事项（二）需临床合理诠释需临床合理诠释