急性呼吸衰PBL教学.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,呼吸衰竭的诊疗思维,上帝说，人活着需要一口气，,所以我们需要呼吸,COPD,肺癌 死亡率居高不下,呼吸衰竭,第一幕,徐,某某,，女，,83,岁，退休职工。患者既往有高血压病,20,年，多发腔隙性脑梗塞,10,年，一直独居，丈夫已故，育,2,女,1,子。凌晨,6,点左右，患者起床常规服用心脑血管药物，误服,药物,（氯氰菊脂）,1,瓶，约,50ml,左右，儿子早晨为患者早饭时发现患者躺倒在地，意识不清，急呼,120,送我院急诊科，急诊见,患者意,识,不清,，,呼之不应，,呼吸,急促,，口唇紫绀，,口腔有刺鼻气味，无呕吐，无发热，心率,125,次,/,分，血压,125/70mmHg,，,SPO2%80%,。,辅助检查,动脉血气分析,PH,值,7.24,正常值,7.35-7.45,PCO2 50,正常值,35-45mmHg,PO2 49,正常值,49mmHg,BE-B -6,正常值,-3-3 mmol/L,O2Sat 76,正常值,9598mmHg,LAC 0.90,正常值,0.502.20,WBC 8.91,RBC 3.42,HB 96,HCT 29.6,超敏,CRP97.6,WBC 8.91,RBC 3.42,HB 96,HCT 29.6,超敏,CRP 97.6,1,、,1,作为急诊医师，如何处理？,气道通畅是抢救的关键,保护气道，吸氧（,3L/,分），开发静脉通路；紧急行洗胃；患者氧合持续难以改善，,SPO2%80%,左右，血气分析示,II,型呼吸衰竭，患者昏迷状态，决定行气管插管接呼吸机，转运至,ICU,监护治疗，并抽血进一步完善相关检查。,7,血 压,BP,blood pressure,生命八征（,1,）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,8,皮肤粘膜,skin&membrane,生命八征（,2,）,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple of ones eye,1,、,2,呼吸衰竭的定义、,病因、,分型及,病理生理,？,1,、,3,呼吸衰竭,如何进一步行鉴别诊断？,呼吸系统解剖,肺,通,气,肺,换,气,组,织,换,气,气体运输,细胞内氧代谢,O,2,CO,2,外呼吸,内呼吸,组织换气过程,1,、,2,、,1,定义,在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（,PaO2,）低于,8kPa,（,60mmHg,），或伴有二氧化碳分压（,PaCO2,）高于,6.65kPa,（,50mmHg,），即为,呼吸衰竭,。,2025/3/29 周六,Presentation By ZhaoJie,14,病因及发病机制,呼吸衰竭,慢性呼吸道疾病最常见,气道阻塞性病变：,COPD,、哮喘,肺组织病变：肺结核、肺炎,肺血管疾病：肺栓塞,胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形,神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎,1,、,2,、,1,病因,与呼吸道有关：,呼吸道以外：,呼吸道有关,呼吸道梗阻,肺实质病变,肺血管疾病,胸廓胸膜疾病,呼吸道以外,呼吸中枢,神经系统疾病,2025/3/29 周六,Presentation By ZhaoJie,18,分类,呼吸衰竭,急性,慢性,按血气,外周性（肺衰竭）,按发病机制,按呼吸环节,中枢性（泵衰竭）,按发生过程,型,型,换气障碍,通气障碍,1,、,2,、,5,病理生理,肺通气功能障碍：肺泡低通气,肺弥散功能障碍,肺泡通气与血流比例失调,肺内分流量增加,吸入氧分压降低,氧耗量增加,2025/3/29 周六,Presentation By ZhaoJie,20,肺泡通气量（,L/min,）,P,A,O,2,（,mmHg,）,P,A,CO,2,（,mmHg,）,肺通气不足引起,P,A,O,2,降低和,P,A,CO,2,升高,A,、肺通气功能障碍,B,、弥散功能障碍,概念,：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍,原因,：,肺泡膜面积减少,：肺实变、肺不张、肺叶切除术,肺泡膜增厚,：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化,表现,：,PaO,2,PaCO,2,肺,通,气,组,织,换,气,气体运输,细胞内氧代谢,O,2,CO,2,弥散功能,气道,肺泡,肺动脉,毛细血管,肺静脉,肺泡,C,、通气,/,血流比例,正常,肺泡通气量,/,肺血流量,(4.2 L)(5.0 L),0.84,异常,0.84,0.84,肺泡无效腔增加,功能性短路,通气,/,血流比例失调,低氧血症,无明显二氧化碳蓄积,D,、通气,/,血流比例失调类型,肺泡通气不足：,慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等,功能性分流,正常：,3%,异常：,30%-50%,肺泡血流不足：,肺动脉栓塞、,DIC,、肺血管收缩等,死腔样通气,生理死腔：占潮气量的,30%,异常死腔：占潮气量的,60%-70%,气道,肺泡,肺动脉,毛细血管,肺静脉,气道,肺泡,肺动脉,毛细血管,肺静脉,气道,肺泡,肺动脉,毛细血管,肺静脉,气道,肺泡,毛细血管,肺静脉,正常,通气,不足,血流,不足,真性,分流,E,、肺内分流量增加,解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、,心小静脉静脉血入肺静脉,似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡,完全无通气,真性分流：,解剖分流似解剖分流,真性分流与功能性分流鉴别：,吸氧无效,f,、吸入氧分压不足,纬度高于,10000,英尺时，吸入氧分压的降低才有意义,医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降,G,、氧耗量增加,耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等,主要表现为混合静脉血氧分压下降,提问：本例疾病，如何鉴别诊断？,呼吸衰竭鉴别诊断,呼吸衰竭鉴别诊断,病因,病人特点,症状,特点,伴随症状,诱发和加重因素,缓解因素,体格检查,辅助检查,急性反复,呼吸衰竭,哮喘,儿童反复呼吸困难常见原因,急性发作；夜间呼吸困难,咳嗽（喘息性支气管炎）,变应性元；运动；毒气；呼吸道感染；暴露于冷空气；,B,受体阻滞药,双肺哮鸣音；丝丝声；哨笛音；呼气延长,PETS;,减少；,PFR;MVV,减少；前后支气管扩张表现为可逆性呼吸困难,肺栓塞,手术后病人；长期卧床病人；静脉炎患者；产后病人,急性呼吸困难,胸膜疼痛；晕厥；意识不清；咳嗽；咳血；腿部疼痛；肿胀,口服避孕药；长期卧床,呼吸急促；外周发绀；低血压；啰音；喘鸣音（经常单侧血栓）,肺通气,/,灌注；数字减影血管造影；心电图；,CT,；氧分压下降,通气过度和焦虑,焦虑患者,急性呼吸困难；叹气样呼吸,头晕；心悸；感觉异常（口周、四肢）,应激；惊恐,出现焦虑，但呼吸困难,PETS,正常,常见症状鉴别诊断（第,5,版）,【M】,潘祥林等，,253-260,2011.,体质差,肥胖；懒惰,劳力性呼吸困难,肥胖；运动后脉搏减低,分钟呼吸量增加，顺应性下降,异物误吸,常见儿童；醉酒状态；意识不清,急性呼吸困难,异物摘除,呼吸急促；吸气喘鸣；局部喘鸣；胸骨上窝凹陷；,X,线胸片；肺不张或异物,心衰,急性起病；偶发,劳力性呼吸困难；端坐样呼吸；夜间阵发性呼吸困难,心动过速；奔马律、啰音；颈静脉怒张；外周性水肿,射血分数下降；,X,线胸片；心脏扩大伴随上叶在分配和,Kerley B,线,气胸,常有发作史；外伤史,急性起病,肺大疱,呼吸音减低或消失；气道移位,X,线胸片,中枢性相关,外伤史；手术史；感染史,急性起病；有特殊病史,呼吸音可正常,胸片、,CT,可正常；中枢性相关检查，如,CT,、,MRI,、肌电图,慢性呼,吸困难,COPD,老年人；极少小于,30,岁；经常吸烟,慢性呼吸困难；劳力性呼吸困难,停止运动后，快速恢复正常呼吸；,吸烟；劳累；体位改变影响小,坐位后倾,浅快呼吸,肺功能测定；,PFTS,肺气肿,初期咳嗽前的渐进性呼吸困难；休息时无呼吸困难,吸烟,呼吸减弱；膈肌运动；过清音,PFTS,慢性支气管炎,呼吸困难非特征性症状；咳嗽,持续性，咳嗽,干啰音,与肺气肿相同；肺功能测定；广泛的气道狭窄,充血性心衰,老年人,慢性呼吸困难逐渐起病；夜间阵发行呼吸困难；停止运动后呼吸困难持续久,水肿,运动；,B,受体阻滞药；钙通道阻滞药；仰卧位；外伤；休克；出血,夜间呼吸困难，坐位缓解,呼吸浅快不一；水肿；肝大；颈静脉怒张；低三心音；基底音,心脏彩超；胸片；,B,型脑利钠肽升高,本例患者是什么原因导致呼吸衰竭呢？,是药物中毒？,本例患者误服,氯氰菊脂,(,灭百可,)50ml,，,拟除虫菊酯类对人类低毒，,服用后及时洗胃，出现呼吸衰竭少见。,还是其他原因嘛？,第二幕,转入,ICU,后，进一步,查体,：,体温：,37.5(,腋温,),呼吸：,30,次,/,分；脉搏：,68,次,/,分；血压,115/65mmHg,。,查体：昏迷，,GCS,评分,5,分,(E2V,T,M,3,),，,口唇,轻度,紫绀，,气管插管，接呼吸机辅助呼吸（,SIMV,VT480ml,f12,peep5mmH20,，,ps12mmH2o,）,双侧瞳孔不等大等圆，,左：右,=3.0:4.5mm,，对光反射迟钝。,颈无抵抗，,两肺呼吸粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音。腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音,2-3,次,/,分,.,肌力检查不配合，肌张力不高，右侧巴彬斯基征（,+,）。,追问病史，患者无慢阻肺、慢性咳嗽病史。,呼吸衰竭对机体有哪些影响（临床表现及体征）？,作为,ICU,医师，还需要进一步完善,辅助检查,？,1,、血常规、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析,2,、心电图、胸部,CT,、颅脑,CT,2.1,呼吸衰竭临床表现,2,、,1,、,1,低氧血症,神经系统,心血管系统,呼吸系统,皮肤、粘膜,血液系统,消化系统,泌尿系统,代谢,2,、,1,、,2,高碳酸血症,A,神经系统症状（低氧血症）,眼花、头痛、情绪激动,思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调,烦躁不安、谵妄、抽搐,意识丧失、昏迷、死亡,脑静脉血氧分压,正常：,34mmHg,异常：,28mmHg,，出现精神错乱,19mmHg,，意识丧失,12mmHg,，生命垂危,B,心血管系统表现（低氧血症）,心血管,心率增快，血压升高,心律失常,周围循环衰竭、室颤、停搏,肺血管,缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例异常,严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高,右心衰,C,呼吸系统表现（低氧血症）,低,PaO,2,主动脉、颈动脉体呼吸中枢,胸闷、气短，窘迫感,烦躁不安，喘息性呼吸困难,三凹症，呼吸节律紊乱,呼吸浅、慢,呼吸停止,D,低氧血症的其他表现,皮肤粘膜：,PaO,2,50mmHg,，紫绀,血液：慢性缺氧刺激造血（代偿）,急性缺氧凝血、造血,DIC,消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功,肾脏：缺氧肾血管收缩肾功,代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢,乳酸增加、代酸,钠泵功能受损,高钾及细胞内酸中毒,2.1.2,急性高碳酸血症的症状,脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高,头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜,睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，,扑翼,样震颤,心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水,肿，颈静脉充盈，周围血压下降,呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常,辅助检查结果,PH,值,7.37,正常值,7.35-7.45,PCO2 32,正常值,35-45mmHg,PO2 98,正常值,49mmHg,BE-B -6.10,正常值,-3-3 mmol/L,O2Sat 97,正常值,9598mmHg,LAC 6.90,正常值,0.502.20,GLU 20.47mmol/L 3.9-6.1 mmol/L,FRUC 1350 mmol/L 1150-2250.00,痰培养未见细菌,心肌酶谱,肌酸激酶,672,正常值,24-192U/L,肌酸激酶同工酶,98.3,正常值,0-25.0,肌钙蛋白,I 0.6,正常值,0.0-1.7,电解质,血钾,2.97,正常值,3.5-5.5 mmol/L,血钠,132.6,正常值,136-145 mmol/L,血,CL 97.3,正常值,15-222 mmol/L,血,Ca 2.74,正常值,2.08-2.9 mmol/L,肌酐,82.6,正常值,44-132 mmol/L,尿素氮,5.04,正常值,3.2-7.1 mmol/L,尿酸,331.9,正常值,250-440 mmol/L,肝功能基本正常,WBC 19.7,RBC 3.08,HB 84,HCT 27.1,PLT 342,N%89.1%,L%4.8,中性粒,%17.62%,超敏,CRP 0.5,心电图示窦性心率。,1,、,发病后,24,小时患者仍处于昏迷状态复查颅脑,CT,示：右侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。,2,、,发病,72,小时后复查颅脑,CT,示右侧脑室受压变窄连同中线结构向左明显移位，较前水肿范围增大，中线结构移位明显。,3,、,发病,10,天后复查颅脑,CT,，脑水肿减轻。患者恢复意识，病情明显改善。,2.2,诊断,病史,临床表现,血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型,影像学检查：胸部,CT,、颅脑,CT,本例目前诊断考虑：,1,、右侧额颞叶大面积脑梗塞,2,、急性呼吸衰竭（,II,型）,3,、电解质紊乱（低钾、低钠）,4,、药物中毒（,氯氰菊脂,）,2,、,3,治疗原则,病因治疗,呼吸支持,控制感染,维持循环,营养支持,预防措施,2.3.1,病因治疗,治疗基础、关键；根据病因决定治疗,本例患者大面积脑梗塞,呼吸衰竭为泵衰竭，中枢性原因所致,予稳定血压，,20%,甘露醇脱水降颅压，促醒、清除脑自由基、抗血小板聚集、调脂稳定,斑块治疗,请神经内科会诊协助诊疗，评估可否行溶栓治疗，,请神经外科会诊，评估是否行去骨瓣减压术,2.3.2,呼吸支持疗法,1,、保持呼吸道通畅,最基本、最重要的治疗措施。,a,气道分泌物、呕吐物；,b,痰,c,药物：化痰（盐酸氨溴索）、支气管扩张药（沙丁胺醇）；激素,d,紧急时建立人工气道,2025/3/29 周六,Presentation By ZhaoJie,59,呼吸兴奋剂,通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。,临床适应证：,因中枢抑制为主的低通气量,要权衡利弊,在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道的机械负荷。,如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。,2025/3/29 周六,Presentation By ZhaoJie,60,使用呼吸兴奋剂，需,解除气道梗阻,，不能适得其反,2.3.3,氧疗,鼻导管吸氧,面罩吸氧,储气囊面罩吸氧,机械通气,方式,方法,I,型：高浓度,II,型：低浓度，,急诊高浓度,浓度：不同方式浓度不同，,100%,？,FiO2=21+4,流量,有创机械通气,无创机械通气,无创正压机械通气禁忌证,心搏或呼吸骤停,非呼吸性的器官功能衰竭,严重脑病,严重上消化道出血,血液动力学不稳定或心律失常,面部手术、创伤或畸形,上呼吸道阻塞,不能合作或不能保护气道,不能清除气道分泌物,误吸,2.3.4,控制感染,切断入路：手、呼吸机、操作,细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液,药敏试验：选择最敏感的药物,重要手段：排痰膨肺,预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途径：静脉、气道,2.3.5,维持循环系统稳定,循环不稳定因素,低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱,监测指标,S-G,导管：,CO,PA,PCWP,SVO2,PiCCO:CCO,GEDV,ITBV,EVLW,维持方法,维持循环血容量,强心、利尿,心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等,2.3.6,营养支持,营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难,低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵抗力差,营养支持方式,肠内营养：胃肠道,肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺,2.3.7,并发症预防,脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积,肾功能不全,消化道出血,离子紊乱,酸碱平衡失调,第三幕,予气管插管接呼吸机呼吸，,稳定血压，,20%,甘露醇脱水降颅压，促醒、清除脑自由基、抗血小板聚集、调脂稳定,斑块,、肠内营养支持、稳定内环境等对症处理。患者意识状态较前明显改善，生命体征平稳，成功撤机拔管，改鼻导管吸氧，,入,ICU10,天后拔管，,拔管,2,天后转入神经内科继续治疗。随访患者，患者,1,月后转社区医院继续康复治疗，病情稳定。,Thank You!,