药事质控计划.doc

药事质量控制计划
为了加强我院药事管理工作, 依据上级相关要求及三级评审要求, 制订医院药事管理质量控制方案。
一、 控制目标
根据《药品管理法》等法律法规及三级医院评审要求, 行使药事委员会工作职能, 确保药品质量, 做到临床合理用药, 达成安全、 有效、 经济、 适用目。
二、 工作职责
（一）落实实施医疗卫生及药事管理等相关法律、 法规、 规章。深入完善我院药事管理和药学工作规章制度, 并监督实施;
（二）制订我院药目录和处方集;
（三）监测、 评定我院药品使用情况, 提出干预和改善方法, 指导临床合理用药;
（四）分析、 评定用药风险和药品不良反应、 药品损害事件, 并提供咨询与指导;
（五）根据药品遴选制度, 审核本机构临床科室申请新购入药品、 调整药品品种或者供给企业等事宜;
（六）监督、 指导麻醉药品、 精神药品、 医疗用毒性药品及放射性药品临床使用与规范化管理;
（七）对医务人员进行相关药事管理法律法规、 规章制度和合理用药知识教育培训; 向公众宣传安全用药知识。
(八) 深入加强对我医院关键药品跟踪监控
三、 监测指标
（一） 药品采购供给合格率为100%。
（二） “药品处方集”、 “基础用药目录”每年增减调整药品率≤5%
（三） 药库帐物相符率100%, 药房帐物相符率＞100%
（四） 药品调剂出门差错率＜1/100000。
（五） 中药调剂称量误差≤5%。
（六） 年药品调剂引发等级责任事故次数为0。
（七） 年发生假药、 劣药情况为0。
（八） 根据国家要求, 药品价格符合率100%。
（九） 深入缩短患者窗口取药等候时间。
(十) 处方合格率≥99%。
(十一) 麻醉药品、 精神药品处方合格率达100%。
（十二）门诊患者抗菌药品使用率≤20%
（十三）住院患者抗菌药品使用率≤60%
（十四）住院患者抗菌药品使用强度≤40
（十五）外科手术使用抗菌药品术前给药时间控制在30min~2h
（十六）Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药品比率≤30%
（十七）Ⅰ类切口手术术后使用抗菌药品时间≤24h
(十八) 抗菌药品使用前病原学送检率非限制类≥30%; 限制类≥50%; 特殊类 ≥80 %;
(十九) 抗菌药品无医师越权使用
（二十） 深入降低药品费用占医疗业务收入比率
（二十一）麻醉药品、 精神药品及特殊药品管理达标率100%。

（二十二）临床用药合理性检验评价每个月大于1次。
（二十三）医师、 护士、 药师药事管理制度普及率100%。

四．确保方法:
（一）严格落实国家、 卫生行政主管部门各项法律法规, 提升认识, 做好知识培训, 掌握领会文件精神。
（二）认真实施医院质量管理体系各项要求, 建立完善医院药事质量管理制度并加以落实。
（三）认真落实岗位责任制, 认真推行各岗位职责, 落实各项工作制度,
（四）临床医师、 护士、 药学人员搞好三基训练, 确保技术指标落实。加强各相关岗位规范化管理, 强化责任, 强化业务学习, 提升专业技术技能、 水平。根据医院要求组织相关政策法规及业务学习, 每季度召开一次药事委员会, 每年全院医务人员合理用药培训, 每个月药学部组织药剂人员业务学习1～2次, 留有统计。
（五）效果评价
1．合理用药评价, 落实卫生部相关文件精神, 落实《临床用药评价措施》, 规范临床合理用药。
（1）指导思想和点评范围: 落实卫生部《处方管理措施》、 《医院处方点评管理规范》文件精神, 促进合理使用药品, 降低患者负担, 降低药品不良反应。人员范围包含本院有处方权全体医师以及含有调剂权药士以上职称调剂人员; 点评处方范围包含门诊患者门诊处方和住院患者用药医嘱单。
（2）点评方法: 根据本院制订相关要求, 检验处方、 医嘱用药是否合理。药剂科每个月负责门诊处方、 医嘱点评, 医务处负责组织医院合理用药教授组对药学部点评结果进行审核。
（3）纠正方法: 对发觉门诊处方、 医嘱存在不合理用药, 在医院例会上汇报, 并通报全院; 以提醒全体处方医师注意; 定时总结, 立刻发觉问题, 并预防不良倾向发生。
2．药品采购管理评价, 评价以确保临床用药安全有效, 满足临床诊疗对药品需求, 严格规范管理为目。
3．特殊药品使用管理, 根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条理》、 卫生部《处方管理措施》、 《医疗机构麻醉药品、 第一类精神药品管理要求（暂行）》。
（1）《麻醉药品和精神药品管理要求》落实评价。
（2）《医疗用毒性药品管理要求》落实评价。
（3）《高危险药品管理制度》落实评价。
（4）《放射性药品管理要求》落实评价。
（5）《高危药品管理要求》落实评价。
每个月组织检验麻醉药品使用保管情况, 立刻发觉问题。
4．药品临床使用排序、 公告
每季对抗菌药品、 循环系统药品、 消化系统药品、 生物制剂、 抗肿瘤药品、 神经系统药品使用前十位药品进行公告, 对抗菌药品使用排名前10位科室、 个人排位公告, 必需时纪委谈话。
（六）信息反馈
定时向全院通报合理用药; 麻醉药品、 精神药品管理等三级评审内容情况, 立刻处剪发觉问题, 对违反医院要求、 经评价属于不合理用药当事医师给予批评教育及经济处罚。
（七）考评奖惩
1．严格根据卫生部《处方管理措施》要求检验, 对医院合理用药工作检验查出通常处方开具问题, 药学部调剂室立刻联络处方医师更正; 属于调剂问题由药剂人员更正。发觉用药合理性、 超常性存在问题时, 药学部给予登记, 应由处方医师给予说明, 必需时处方医师写出书面情况说明。当事医生不能说明其药品使用合理, 经调查属于责任心不强和有违纪行为, 医院将根据医院制订警示制度相关要求处罚。
2．对相关人员药品管理渎职行为, 一经发觉严厉处理。
3．特殊药品使用检验出问题, 对处方医师提出批评, 购入、 保管检验出问题, 对责任者提出批评。
4．每年有医院药事年度总结与工作计划, 表现药事工作连续改善。