公路工程监理表格A表模板.doc

监理施工单位通用表格目录
1、 总体施工组织设计报审表················································A-10
2、 分项（分部、 单位）工程开工申请批复单··································A-11
3、 施工放样报验单························································A-12
4、 原材料报验单··························································A-13
5、 分项工程施工关键人员报验单············································A-14
6、 进场设备报验单························································A-15
7、 施工方案及关键工艺报审表··············································A-16
8、 专题安全、 文明（环境保护）施工方案报批单··································A-17
9、 检验申请批复单························································A-18
10、 工序检验报验单·······················································A-19
11、 下承层检验申请批复单·················································A-20
12、 混凝土浇筑申请汇报单·················································A-21
13、 施工单位月工作计划汇报单·············································A-22
14、 施工单位每七天工作计划·················································A-23
15、 监理巡视 统计························································A-24
16、 监理旁站统计·························································A-25
17、 监理日志·····························································A-26
18、 监理日巡视、 旁站、 抽捡安排表·········································A-27
19、 工地会议记要·························································A-28
20、 监理指令·····························································A-29
21、 工程临时停工指令·····················································A-30
22、 复工申请·····························································A-31
23、 复工指令·····························································A-32
24、 施工日志·····························································A-33
25、 工程质量（安全）事故处理汇报单·······································A-34
26、 中间交工证书·························································A-35
27、 公路工程（ 施工段）交工验收证书··································A-36
28、 工程缺点责任期终止证书···············································A-37
总体施工组织设计报审表

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:

致 （监理单位）

现报上 工程

实施性总体施工组织设计及附件, 请予审查和同意。

附件:
施工组织设计

施工单位签字: 日期:
驻地监理工程师意见:

驻地监理工程师签字: 日期:
总监理工程师意见:

总监理工程师签字: 日期:

分项（分部、 单位）工程开工申请批复单

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
致 （监理工程师）
依据协议要求, 我们已经准备好 工程（桩号 ）开工前一切准备工作, 现申请该项工程正式开工, 请予同意。
提议开工日期:
计划完工日期:
此项工程现场责任人:

附件: 1、 施工测量放线报验单
2、 工程原材料报验单
3、 混合料配合比批复文件（通用函件）
4、 施工组织及人员报验单
5、 进场设备报验单
6、 施工方案及关键工艺报审表
施工单位签字: 日期:
专业监理工程师意见:

专业监理工程师签字: 日期:
驻地监理工程师意见:

驻地监理工程师签字: 日期:
总监理工程师意见: （分项开工无, 分部、 单位工程开工申请增加此栏）

总监理工程师签字: 日期:

施 工 放 样 报 验 单

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
致 （测量监理工程师）
依据协议要求, 我们已完成 （起讫桩号或工程部位名称）施工放样, 清单以下, 请予查验。

施工单位签字: 日期:
桩号或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

附件: 测量及放样资料

测量监理工程师意见:

测量监理工程师签字: 日期:

原 材 料 报 验 单

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
致 （测量监理工程师）

下列原材料经自检试验符合技术规范要求, 报请验证, 并准予进场/准予使用。

附件: 1、 材料出厂质量确保书
2、 材料自检试验汇报

施工单位签字: 日期:
材料名称

材料起源、 产地

材料规格

用途（使用在何工程或部位）

本批材料数量

施工 单位
试验
试样起源

取样地点、 日期

试验日期、 操作人

试验结果

致 （施工单位）

经抽检复查试验结果: 附监理工程师抽验汇报表明, 这些材料符合〖 〗 / 不符合〖 〗协议技术规范要求, 能够〖 〗/ 不能够〖 〗进场。
你单位这些材料试验结果符合〖 〗 / 不符合〖 〗协议技术规范要求, 能够〖 〗/ 不能够〖 〗在上述工程部位上使用。

试验监理工程师签字: 日 期:
分项工程施工关键人员报验单

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
致 （总监理工程师）
下列人员已按要求进场, 请给予审查。

施工单位签字 : 日 期:
姓名
拟负担岗位
职称
工作年限
备注

监理意见:

专业监理工程师签字: 日期:
进场设备报验单

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
致 （总监理工程师）
下列施工设备已按协议要求进场, 请你查验签证, 准予使用。

施工单位签字 : 日 期:
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术情况
拟用何处

致（施工单位）: 经查验
1、 性能、 数量能满足施工需要设备:
（准予进场使用设备）
2、 性能不符合施工要求设备:
（由施工单位更换后再报设备）
3、 数量或能力不足设备:
（由施工单位补充设备）
请你立刻按施工进度要求, 配齐、 配足所需设备。

专业监理工程师签字: 日 期:

施工方案及关键工艺报审表

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
致 （总监理工程师）
现报上 工程（桩号 ）施工方案及关键工艺, 具体详见说明和图表, 请予审查和同意。
附件: 施工方案及关键工艺说明和图表。

施工单位签字: 日 期:
专业监理工程师审查意见:

专业监理监理工程师签字: 日 期:
总监理工程师审查意见:

总监理工程师签字: 日 期:
专题安全、 文明（环境保护）施工方案报批单
施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:

致 （总监理工程师）
由我项目部负担施工 施工安全、 文明（环境保护）施工方案已编制完成, 请给予审批。

附件: 安全、 文明（环境保护）生产保障体系和方法

施工单位签字: 日期:
初审意见:

专业监理工程师签字: 日期:
审查意见:

驻地监理工程师签字: 日期:
审批意见:

总监理工程师签字: 日期:

检 验 申 请 批 复 单

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
工程名称

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间:
施工单位递交日期和签字:
监理单位收到日期和签字:
现场监理人员评论和签字:

本项目能够继续进行:

质量证实附件:

监理工程师签字:

日期:
施工单位签字:

日期:

工 序 检 查 报 验 单
施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
致 （监理单位）:
我部已完成 （工序）施工, 经自检合格, 请监理工程师检验, 方便进行 （下一道工序）施工。
附件: （检验资料等）

施工单位(签字):
质检工程师:
日期: 年 月 日
测量监理工程师检验意见:

测量监理工程师:
日期: 年 月 日
材料监理工程师检验意见:

材料监理工程师:
日期: 年 月 日
现场监理工程师检验意见:

现场监理工程师:
日期: 年 月 日
下 承 层 检 验 申 请 批 复 单

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
工 程 名 称

申请检验桩号

右列处理工作已完成者画“√”

1、 表面清扫; 2、 蜂窝、 松散处理（基层）; 3、 透层、 下封层或桥面粘层损坏处理修补; 4、 被污染沥青层上洒粘层沥青; 5、 裂缝位置桩号及处理方法。
检测内容
现场检验、 签认下承层质量, 方便开展后续施工
要求到现场检验时间:
施工单位递交日期和签字:
驻地办收到日期和签字:

现场监理人员评论和签字:

本项目能够继续进行

质量证实附件:

监理工程师签字:

日期:

施工单位签字:

日期:
混凝土浇筑申请汇报单
施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
工程名称

桩号及部位

混凝土标号

工程数量

申请日期

估计浇筑时间

图 纸 号

材料名称
存放点料场号
含水量
同意文号
细 集 料

粗 集 料

水 泥

外 加 剂

水

—

机具设备及数量

机具设备备用量

主 要 技 工

混凝土
配合比
试验单
编 号
水
灰
比
每立方米混凝土中各材料用量（kg）
坍落度
(mm)
单位体积重(kg/m3)
龄期
(d)
强度(Mpa)
水
泥
细
集
料
粗
集
料
水
外
加
剂

施工配合比（kg/m3）
水泥: 砂: 碎石: 水: 外加剂= : : : :
水灰比

坍落度
(mm)

振捣方法

拌合方法

监理意见:

专业监理工程师签字: 日期:

施工单位月工作计划汇报单
施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
工作计划日期:
施工单位递交
日期: 时间: 署名:
总监办签收
日期: 时间: 署名:
计划施工项目
开始
时间
完成
时间
技术人员
桩号
部位

质检
试验
测量

监理意见:

总监理工程师签字: 日期:

施工单位每七天工作计划
施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
工作计划日期:
施工单位递交日期:
监理收到日期:
签字:
签字:
计划施工项目
施 工 项 目 说 明
申请监理安排
桩位
部位
日期
检验
试验
测量

监理工程师意见:

监理工程师签字: 日期:

监 理 巡 视 记 录

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
施工单位

合 同 号

巡视监理

日 期

起始时间

终止时间

巡视范围、 主
要部位、 工序

施工单位关键
施工项目、 人
员到位、 工艺
合规性简述

巡视人关键巡
视数据统计

巡视人发觉
问题及处
理情况简述

监 理 旁 站 记 录

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
施工单位

合 同 号

旁站监理

日 期

到场时间

离场时间

质检人员

部位或桩号

天 气

旁站工序或主
要工作内容

施工过程简述

监理工作简述

关键数据统计

发觉问题及
处理结果

监 理 日 志

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
监理机构

合 同 号

记 录 人

日 期

审 核 人

日 期

天 气

各协议段关键
施工项目简述

监理机构关键
工作简述（审
批、 验收、 旁
站、 指令、 会
议等）

就相关问题与
建设单位、 施
工单位等进行
澄清或处理
情况简述

监理日巡视、 旁站、 抽捡安排表

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
施工单位

合 同 号

计划施工项目
监理人员
桩号
部位
时间
检验
试验检测
测量

抄送: 监理部

工 地 会 议 记 要

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
时 间:
地 点:
主持人:
主 题:

参 加 者
监 理 人 员
施 工 单 位
其 它 人 员

统计整理人: 此次会议纪要共 页
抄送:

业主: 日期:

总监办: 日期:

施工单位: 日期:

监 理 指 令

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
施工单位

合 同 号

监理单位

监理机构

签 发 人

日 期

致
（简述指令依据、 施工单位不符合要求事实及整改要求等）

请于 年 月 日前回复
抄报（送）

施工单位签收
署名: 日期:
工 程 暂 时 停 工 指 令

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
停工依据:

停工范围:

停工原因:

停工日期: 年 月 日 时
停工后应做以下处理:

驻地监理工程师签字: 日期:

总监理工程师签字: 日期:

施工单位签字: 日期:
复 工 申 请
施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
施工单位

申请日期

监理单位接收人

接收日期

抄报

抄送

停工令编号

申请复工日期
年 月 日 时
申请复工项目、 范围和内容:

整改要求完成情况简述:

施工单位签字: 日期:

复 工 指 令

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
复工依据:

复工范围:

复工原因:

复工日期: 年 月 日 时
复工后应做以下处理:

驻地监理工程师: 日期:

总监理工程师: 日期:

施工单位: 日期:

施 工 日 志

项目名称: 澌滩乡四坪村村道路公路混凝土路面硬化工程 协议号:

施工单位

人数

统计人

日 期

天气

该协议段关键施工项目简述

施工单位关键工作简述

就相关问题与建设单位进行澄清或处理情况

中间交工证书

施工单位: 协议号: 施工段号:
施工单位

协议号

监理单位

监理机构

中间交工内容(桩号、 项目划分、 工程项目、 工程数量

施工单位签字

申请日期

监理接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请评述意见及其结论

监理机构签字

日 期

施工单位签字

日 期

监理单位: 编号:
公路工程（ 施工段）交工验收证书
交工验收时间: 编号:
工程名称:
施工段名称及编号:
项目法人:
设计单位:
施工单位:
监理单位:
本施工段关键工程量:
本施工段价款
原协议

实际

本施工段工期
原协议

实际

对工程质量、 协议实施情况评价、 遗留问题、 缺点处理意见及相关决定（内容较多时, 可用附件）

施工单位意见:

施工单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章

年 月 日
协议段监理单位对相关问题意见:

协议段监理单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章
年 月 日
设计单位意见:

设计单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章

年 月 日
项目法人意见:

项目法人代表或授权人（签字） 单位盖章

年 月 日
（注: 表中内容较多时, 可用附件。）
工程缺点责任期终止证书

施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:
本证书包含工程:

检验人（单位）:

协议缺点责任
证实签发日期
年 月 日
实际缺点责任
证实签发日期
年 月 日
施工单位: 年 月 日
总监办: 年 月 日
建设单位: 年 月 日

工程开工报审表
施工单位: 协议号: 施工段号:
监理单位: 编号:

致 （监理单位）:

我方负担 工程, 已完成了以下各项工作:

一、 施工组织设计（方案）已审批 □

二、 劳动力按计划已就绪 □

三、 机械设备已就绪 □

四、 管理人员全部到位 □

五、 开工前多种手续已办妥（见附件） □

六、 质量管理、 技术管理制度已制订 □

七、 智能建筑质量确保、 技术方法已制订 □

附: 开工汇报

特此申报开工, 请同意。

施工单位（章）:

项目责任人（签字）:
日 期:
总监理审核意见:

项目监理机构（公章）:
总监理工程师: 日 期:
注: 施工单位项目经理部应按要求时间内提出本报审表
工程变更单
施工单位: 协议号: 施工