进修申请表专业资料.doc

进进 修修 申申 请请 表表 进修科室 进修时间（自 年 月 日至 年 月 日）进修人员姓名 进修人职员作单位 填表日期 通讯地址 联络电话 XXXXXX 市第二人民医院市第二人民医院 填表说明 一、为加强进修医师管理,严格规范进修人员考评制度,请认真填写进修人员申请表。二、本表用钢笔或圆珠笔填写,要求字迹清楚,数字正确,语句简练,签字需签全名。三、本表进修满后,由本人到科教处办理进修结束手续。姓名 性别 照片 文化程度 年纪 工作单位 专业 毕业学校立刻间 参与工作 时间 技术职称 职务 进修科室 健康情况 个 人 简 历 及进修要求 选送科室推荐意见 科室主任签字:年 月 日 及进修要求 选送单位意见 领导签字盖章 年 月 日 室意见 接收科 主任签字:年 月 日 接收单位意见（包含资质认定和医疗行为限定）签字盖章:年 月 日 考勤情况 进修期间考评 进修人员考评:病假 日、事假 日、无故缺勤 日 夜班 日 进修安排:门诊 月 急诊 月 病房 月 其她 考试成绩 科室主任签字:科室判定 考评:带教 带教老师签字:科室主任签字:培养单位意见 盖章 年 月 日 进修人员管理协议书进修人员管理协议书 甲方单位:秦皇岛市第二医院 乙方单位:一、乙方派遣进修人员必需含有很好思想素质,组织纪律性强,有很好对应专业基础知识和工作能力。二、乙方派遣进修人员咋甲方进修期间,在业务、行政管理上服从甲方管理。三、乙方进修人员在甲方进修期间,发生行政、医德医风等问题将由甲方追查责任并给予对应处理,情节严重者直接终止进修,并通知乙方。四、乙方进修人员在甲方学习期间,违反规章制度引发医疗纠纷,甲方必需即使通知乙方,造成赔偿者,由乙方负担 50%赔偿责任;组成医疗事故者,终止进修,并由甲乙双方负担对应责任。五、进修期间非甲方原因造成提前终止进修者,均不发进修判定表,不退进修费。六、在进修学习期间,必需严格实施院内感染控制、安全防护等制度,务必做好个人防护。一旦发生本身医源性感染及损害,一切后果由本人负担。七、在进修学习期间,必需严格实施医院和所在科室工作安排,认真推行自己职责。八、除特殊情况经办理请假手续,请假同意外,进修期间不得安排休假或探亲,其家眷亲友来院甲方不予接待。九、此协议一式两份。由甲、乙业务部门盖章,乙方本人签字后生效,甲乙双方各保留一份。本人未签字者不予报到。甲方单位盖章 :乙方单位盖章:进修人员签字:年 月 日 年 月 日