医嘱查对制度和执行核对制度及流程.doc

医嘱查对制度
 一、 医嘱查对制度 
（1）处理长久医嘱或临时医嘱时要统计处理时间, 实施者签全名,  若有疑问必需问清楚后方可实施。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 
（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对, 每七天定时大查对一次, 并依据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对, 方可实施。   
（3）对有疑问医嘱必需问清楚后, 方可实施。 
（4）抢救病员时, 医师下达口头医嘱, 实施者须复诵一遍, 经双方核实无误后, 方可实施。用过空安瓿, 须经2人查对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。 
（5）整理医嘱、 诊疗卡、 服药卡后, 须经2人查对。   
（6） 护士长每七天总查对医嘱1次。 

医嘱制度
一、 医嘱制度
1、 医嘱通常在早晨 10:00 之前开出, 要求层次分明, 内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时实施。开写、 实施和取消医嘱必需署名并注明时间。
2、 医师写出医嘱后, 要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱, 下达口头医嘱, 护士需复诵一遍, 经医师查对药品后实施, 医师要立刻补记医嘱。每项医嘱通常只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱草率作风。
3、 护士每班要查对医嘱, 夜班查对当日医嘱, 每七天由护士长组织总查对一次。整理医嘱后, 需经另一人查对, 方可实施。
4、 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱, 重开医嘱。
5、 凡需下一班实施临时医嘱, 要交代清楚, 并在护士值班统计上注明。
6、 医师无医嘱时, 护士通常不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人紧急情况下, 医师不在, 护士可针对病情临时给予必需处理, 但应做好统计并立刻向经治医师汇报。
二、 有疑问医嘱
1、 有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、 医嘱书写有显著错误、 医嘱内容违反诊疗常规、 药品使用规则、 医嘱内容与日常医嘱内容有较大差异、 医嘱有其她错误或者疑问。
2、 当班护士在碰到有疑问医嘱时, 应向开出医嘱医师提出, 要求该医师重新核实无误, 并由医师签字确定方可实施。
3、 当班护士对开含有疑问医嘱提出质疑, 找不到开具医嘱医师时, 护士应该向该医师上级医师或者科室主任汇报, 直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确定方可实施。

医嘱查对处理制度及步骤
1、 医生下达医嘱后, 办公班护士认真仔细查对医生录入电子医嘱（包含药品、 剂量、 浓度、 时间、 给药方法）等。
2、 按医嘱处理标准: 先临时、 后长久（先打印或誊录后）实施标准处理医嘱。
3、 将医嘱诊疗部分如: 肌肉注射、 静脉注射等, 打印实施卡给责任班护士, 责任班护士必需与办公班护士共同查对医嘱无误后备药, 请责办班护士再次查对后方可实施。
4、 将护理部分如: 吸氧或停止、 灌肠、 使用或停止心电监护等, 写到护理实施本上, 责任护士与办公班护士共同查对后方可实施。
5、 打印医技实施单交给责任护士, 由责任护士准备对应标本容器, 向病人通知留取标本及各项检验注意事项。
6、 对可疑医嘱, 必需查清后方可实施。
7、 凡需下一班实施医嘱, 应在交接班时口头和书面均交待清楚。
8、 全部医嘱处理完成后, 由责主班护士与责任班护士再次进行总查对并统计署名。
9、 医嘱实施后, 应认真观察疗效与不良反应, 必需时进行统计并立刻与医生反馈。
10、 紧急抢救情况下医师下达口头医嘱, 按“口头医嘱制度与实施制度”里要求实施。
步骤:
医生下达电子医嘱 护士点击“医嘱审核”并仔细查对 点击“查对实施” 对医嘱诊疗部分: 点击“生成处方”, 打印输液卡, 责任班查对、 备药及实施 对护理部分: 转抄护理本, 责任班查对、 实施 记费 打印医技实施单
口头医嘱制度与实施步骤
1、 在非抢救情况下, 护士不实施抢救医嘱及电话通知医嘱。
2、 危重抢救过程中, 医生下达口头医嘱后, 护士需反复一遍, 得到医生确定后方可实施。
3、 在实施口头医嘱给药时, 需请下达医嘱者再次查对药品名称, 剂量及给药路径, 以确保用药安全。
4、 抢救结束医生应在六小时内据实补记所下达口头医嘱。
5、 在接获电话医嘱或关键检验结果时, 接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述, 确定无误后方能统计和实施。
6、 对私自实施口头医嘱行为视为违规, 一经发觉将给予处理。
 口头医嘱实施步骤 （1）医生下达口头遗嘱 （2）护士复诵一遍 （3）与医生共同查对药品    （4）实施诊疗护理    （5）保留空安瓿    （6）统计口头医嘱内容    （7）医生补开医嘱    （8）护士署名