民乐县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议修改模板.doc

民乐县新型农村合作医疗
定点医疗机构医疗服务协议

甲方:
名称: 民乐县新型农村合作医疗管理委员会办公室
法定代表人或委托代理人: 朱天义
联络电话:

乙方:
名称: 医疗机构
法定代表人或委托代理人:
联络电话:

3月

为保障参合人员正当权益, 规范医疗服务行为, 构建友好医、 保、 患关系, 依据《中国社会保险法》、 《甘肃省医疗保险管理措施》等法律法规和《民乐县新型农村合作医疗实施细则(修订)》、 《民乐县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案(试行)》、 《民乐县新型农村合作医疗定点医疗机构管理考评措施》等新农合相关政策要求, 甲乙双方在自愿、 平等、 协商基础上, 就新型农村合作医疗服务相关事宜签署以下协议。
第一章 总 则
第一条【共同约束】 甲乙双方应认真落实国家法律法规及相关要求和管理措施及各项配套要求, 共同为参合人员提供医疗保险服务。
第二条【双方权利】 甲乙双方应教育参合人员和医务工作者自觉遵守新农合各项要求; 甲乙双方有权向对方提出合理化提议, 管理方法调整时应立刻通报对方, 并听取意见; 有权检举和投诉对方工作人员违规行为。
第三条【甲方义务】 甲方应立刻向乙方传达新农合政策及管理制度、 操作步骤要求和改变情况, 接收乙方咨询。
第四条【甲方义务】 甲方应加强新农合基金预算管理, 完善付费方法及结算措施, 立刻审核并按要求向乙方拨付由新农合基金支付医疗费用。
第五条【乙方义务】 乙方应依据国家相关法律法规以及本协议为参合人员提供合理、 必需医疗服务, 制订实施新农合政策法规对应方法, 规范医疗服务行为, 为参合人员提供优质高效医疗服务。
第六条【乙方义务】 乙方应建立健全新农合管理服务机构, 明确一名院级领导分管新农合工作, 配置专职管理人员, 并明确对应职责。
第七条【政策宣传】 乙方在显要位置悬挂定点医疗机构标牌; 乙方应做好医务人员新农合政策培训工作, 定时组织新农合政策知识考评, 正确宣传和实施新农合赔偿政策。应采取多个方法, 主动宣传新农合政策, 将与参合农民切身利益相关新农合政策在醒目位置进行公告并主动通知, 为参合农民提供政策咨询及其她服务。
第八条【财务管理】 乙方应严格实施国家制订医院财务制度和医院会计制度, 规范财务管理。新农合基金设置专户, 专户储存, 专账管理, 专款专用。帐务做到帐帐相符, 帐证相符, 帐表相符, 负责做好多种信息统计工作和财务报表编制报送工作, 定时与县农合办查对财务账目。
第九条【监督检验】 甲方可对医疗服务过程及医疗费用进行监督, 可依据需要对乙方医疗服务进行定时或不定时检验。甲方如需查看参合人员病历及相关资料、 问询当事人, 乙方应给予合作。乙方有责任向甲方提供医疗服务相关材料和数据。对于乙方提供资料, 甲方有保密义务。

第二章 就医管理
第十条【就医标准】 乙方应坚持“以病人为中心”服务准则, 严格实施首诊医生负责制和因病施治标准, 合理检验、 合理诊疗、 合理用药、 合规收费, 采取有效方法控制医疗费用不合理增加, 减轻参合患者个人负担。
第十一条【身份识别】 乙方接诊参合患者时应认真审核, 查看本人合作医疗证（卡）、 身份证、 户口薄, 对参合患者姓名、 年纪、 户籍、 整户参合情况等进行认真查对。
第十二条【公告公开】 乙方应向参合人员公告常规医疗服务项目收费标准和常见药品价格。公告县农合办举报电话; 按月公告参合人员医药费用赔偿情况。
第十三条【入院出院】 乙方应严格实施入院收治标准, 不符合住院标准, 应劝其改为门诊诊疗, 不得随意放宽入院指征或有意延长病人住院时间。应立刻为符合出院条件参合人员办理出院手续, 参合人员拒绝出院, 应自通知其出院之日起, 停止报销, 按自费病人处理; 不得以甲方指标控制为由, 将未达成出院标准病人催赶出院。
第十四条【 就诊统计】 乙方在为参合患者诊治时, 必需使用民乐县新型农村合作医疗专用处方, 并有患者本人或家眷签字。对住院病人所发生各项检验、 诊疗、 用药等资料应具体统计在住院病历上, 就诊统计应清楚、 正确、 完整, 并妥善保留备查; 乙方应做到票据、 费用清单、 住院医嘱、 诊疗单（统计）、 病程统计和新农合系统录入等“六吻合”。
第十五条【知情同意】乙方应确保参合人员知情同意权, 立刻向参合患者提供门诊、 住院费用结算清单和住院日费用清单, 建立自费项目参合患者知情确定制度。
第十六条【转诊转院】 乙方因医疗技术和设备条件限制需转县外就诊, 乙方应立刻为符合转诊、 转院条件参合患者办理转诊转院手续。并嘱患者到甲方立案, 遇急疹和特殊情况由乙方负责通知甲方。
第十七条【检验互认】 乙方应对参合人员在甲方确定其她同级医疗机构所做检验化验结果, 实施互认, 充足给予利用, 避免无须要反复检验。
第三章 目录管理
第十八条【药品目录】 乙方应严格实施国家基础药品使用管理相关要求。《甘肃省新型农村合作医疗药品目录》（以下简称药品目录）是新农合基金支付参合人员药品费用和强化医疗服务管理政策依据及标准。乙方应优先和合理使用药品目录范围内药品。
第十九条【药品供给及使用】乙方应主动适应新农合制度要求, 调整药品供给结构, 确保“药品目录”内药品供给。
乙方应该根据国家要求配置和使用基础药品。药品目录内药品配置率要达成8 5％以上。目录内药品使用率要达成9 0％以上。药品费用占住院总费用百分比不超出50％, 乡镇卫生院不得使用目录外用药, 县级医疗机构对目录外用药百分比控制在医药总费用5%以内。
第二十条【限定使用】 必需严格掌握用药范围和剂量, 住院患者一张处方最多不能超出3天用量。严格掌握药品适应症和用药标准, 凡超出适应症以外用药, 甲方不予支付费用。
第二十一条【医保用药】 医师开具西药处方须符合西医疾病诊治标准, 开具中成药处方须遵照中医辩证施治标准和理法方药, 对于每一最小分类下同类药品标准上不宜叠加使用。要采取方法激励医师根据先口服制剂后注射制剂、 先常释剂型后缓(控)释剂型等标准选择药品, 并优先选择相同品种剂型中价格低廉药品。
第二十二条【抗菌药品使用】 乙方应严格实施《抗菌药品临床应用指导标准》等要求, 医疗机构住院患者抗菌药品使用率不得超出5％; 清洁手术预防使用抗菌药品百分率不超出1 0％, 外科手术预防使用抗菌药品应在术前三十分钟至两小时内给药, 清洁手术用药时间不应超出二十四小时。门诊抗菌药品处方百分比不得超出3％。对接收抗菌药品诊疗患者中, 微生物检验样本送检率不得低于8 0％, 落实抗菌药品处方点评制度。应该严格实施抗菌药品分级管理制度。
第二十三条【出院带药】 参合人员出院时, 乙方只能提供与疾病诊疗相关药品(限口服药), 出院带药急性病不得超出3天量, 慢性病不得超出7天量。不得带检验和诊疗项目出院。
第二十四条【处方管理】 门诊处方通常不得超出7日用量; 急诊处方通常不得超出3日用量; 乙方应该对出现超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告, 限制其处方权; 限制处方权后, 仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由, 取消其处方权, 并向甲方立案。
第二十五条【购销存台账】 乙方购入药品及耗材, 保留真实完整药品、 耗材购进统计, 建立对应购销存台账, 并留存销售凭证。药品购进统计必需注明药品通用名称、 生产厂商(中药材标明产地)、 剂型、 规格、 批号、 生产日期、 使用期、 同意文号、 供货单位、 数量、 价格、 购进日期。
第二十六条【诊疗项目】 乙方标准上应提供《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》、 医疗服务设施标准范围内医疗服务。乙方向参合人员提供超出新农合诊疗项目、 服务设施目录范围项目时, 要向参合人通知个人自费标准。
第二十七条【特殊检验】 乙方应严格掌握各项化验和检验适应症, 不能将特殊检验项目(如彩超、 cT、 MRI等)列为常规检验。
应建立特殊检验项目内部申请审核制度, 相关资料存档备查。特殊检验项目关键诊疗阳性率应达成9 O％以上。检验检验费用占总医疗费百分比不超出4 O％。院外检验诊疗费用不得纳入本院医疗费用中进行报销。
第二十八条【预算管理】 甲方依据筹集基金情况, 参考乙方既往年度医疗费用、 医疗服务量和考评情况, 制订《民乐县新型农村合作医疗支付方法改革实施方案（试行）》, 预算乙方基金总额、 住院人次、 次均费用、 赔偿百分比等对应控制指标。
第四章 费用结算
第二十九条【风险共担】 甲乙双方根据基金以收定支, 收支平衡, 略有节余标准, 实施风险共担机制。乙方实施新农合赔偿即时结报垫付制度。甲方依据《民乐县新型农村合作医疗支付方法改革实施方案（试行）》对乙方住院统筹基金补助进行限额控制, 乙方当月节余金额整年统筹使用, 当年结余金额50%转下年统筹使用, 其它50%全县统筹使用; 超出限额部分,通常次均住院费用、 住院人次、 次均住院天数、 实际赔偿百分比有一项达不到控制标准, 超支费用由乙方负担; 通常四项均达成控制标准, 超支费用乙方负担50%。乙方负责本院及辖区内卫生所(室)门诊统筹工作, 门诊统筹实施“总额包干、 限额预付、 超支不补”标准。
第三十条【基金支付】 按政策应由新农合基金支付费用, 乙方应在每个月1-10号将上月门诊、 出院病人住院结算单、 医疗费用结算申报汇总表及病历等相关资料向甲方申报。甲方在20-30个工作日内完成各项资料审核工作, 并于下月1-10号完成向乙方费用支付。
如甲方发觉乙方申报费用中含有不应由新农合基金支付, 甲方应立刻通知乙方并说明理由。乙方应在5个工作日之内向甲方作出说明。逾期不说明, 甲方可拒付相关费用。
第三十一条【总额预付】 甲方依据新农合基金管理需求, 在总额控制基础上, 对乙方实施总额预付付费方法。甲方依据乙方预算总额和实际支付金额按月拨付给乙方, 实施按月申报, 审核拨付, 弹性结算。在月度预算计划内申报费用, 经审核符合要求, 甲方应按协议要求按时拨付。依据年度考评结果, 实施年底决算。
双方遵守本协议以下条款及要求:
1．《民乐县新型农村合作医疗支付方法改革实施方案（试行）》制订控制总额、 住院人次、 次均费用、 药占百分比、 赔偿百分比等指标, 应符合甲乙双方协商标准。
2.当全县新农合年度内支出基金超出统筹基金, 乙方超出控制总额基金, 甲方不予支付。
3.其它乡镇患者来本院（卫生院）住院, 致使乙方住院控制总额基金超支, 甲方支付超支金额80%。
4.11-12月两个月门诊使用基金占门诊统筹基金50%以上, 乙方住院统筹基金超支, 超支金额甲方不予支付。
第三十二条【病历审核】 甲方进行病历审核时, 对于查出不合理费用, 根据总病历数除以抽查病历数乘不合理费用再乘该等级报销百分比进行扣减, 扣减金额滚入新农合基金中。
第三十三条【录入申报】 乙方应立刻录入、 正确审核参合农民就诊住院及县外就医资料, 审核完成后立刻垫付赔偿款。并按月向甲方申报垫付住院医药费用。
第三十四条【次均费用控制】 甲方对乙方实施住院次均住院费用控制制度, 采取每个月考评、 年底核实、 年度平衡、 超标扣减方法, 依据医疗单位控制效果进行处罚。超出限额部分, 甲方根据当月次均住院费用减去次均住院费用限额乘当月补助人数再乘该等级赔偿百分比措施对乙方进行预扣除; 整年度根据整年次均住院费用减去次均住院费用限额乘整年补助人数再乘该等级实际赔偿百分比措施对乙方进行扣除, 对每个月预扣除金额进行多退少补。扣除金额滚入新农合基金。
第三十九条【年度考评】 甲方依据《民乐县新农合定点医疗机构考评措施》和本协议指标以及参合人员满意度等内容对乙方医疗保险医疗服务进行年度考评。
第四十条【医疗事故处理】 参合人员与乙方就医疗服务发生重大医疗纠纷, 包含医疗费用结算时, 乙方应立刻通知甲方。在医疗事故判定委员会做出是否属于医疗事故认定前发生费用, 甲方暂不予支付。经认定为医疗事故, 因为医疗事故及后遗症所产生和增加医疗费用甲方不予支付。
第五章信息传输
第四十一条【技术要求】 甲乙双方应满足对方信息安全管理要求, 确保双方信息系统安全性和可靠性。甲方应保障新农合信息系统中参合人员信息、 政策参数等基础信息正确性。乙方必需含有规范医院管理信息系统, 确保信息系统符合甲方技术和接口标准, 并按甲方要求实现与医保信息系统有效对接。
第四十二条【一卡通】 甲乙双方方应推广“一卡通”, 实现参
合人员持卡就医、 即时结算。乙方应明确参合人员持卡住院步骤。
第四十三条【信息管理】 乙方应设置信息管理科室, 明确专员负责信息系统管理。应明确岗位职责, 合理设置信息系统管理权限。信息管理科室与医保科室应相互配合。乙方信息员名单应报甲方立案。甲方依据需要对乙方信息员进行业务培训。
第四十四条【医生工作站】 乙方应建立医生(护理)工作站,
应保留医嘱(护理)工作统计可追溯性。参合人员入院时, 乙方须当日(2 4小时内)完成入院信息录入, 费用信息当日传输, 确保数
据正确性、 真实性和完整性, 并按要求做好数据备份。
第四十五条【医保审核】 乙方合管科对住院科室已确定身份新农合病人进行查对, 确定无误后在医院系统中进行复核。医院合管科应定时到住院科室进行检验。
第四十六条【信息传输】 乙方要按甲方要求传输参合人员就医信息和费用申报信息, 不管采取何种付费方法, 乙方都要将参合人员全部就医信息完整地传输给甲方。
第六章违约责任
第四十七条【甲方违约责任】 甲方有下列情形之一, 乙方可要求甲方采取方法纠正, 也可提请新农合行政部门督促甲方整改:
1．发生医疗保险政策及管理制度、 操作规程改变情况, 未立刻
通知乙方;
2．未按协议要求时限立刻进行医疗费用结算;
3、 为医疗费用结算、 拨付设置不合理条件;
4、 因甲方原因造成医疗费用结算错误;
5、 工作人员有意刁难, 态度恶劣, 甚至以权谋私;
6、 其她不按程序、 不依法依规办理。
第五十条【乙方违约责任】 甲方能够依据乙方违约情节轻重, 收取违约金、 违规扣费、 暂停结算限期整改、 通报批评、 终止协议。
第五十一条【乙方违约金】 乙方超出《民乐县新型农村合作医疗支付方法改革实施方案（试行）》制订控制总额、 住院人次、 次均费用、 药占百分比、 赔偿百分比等指标费用, 收取超出费用50%违约金。
乙方在医疗服务过程中有下列情形之一, 除收回已报销基金外, 处以发生金额两倍到十倍违约金:
1.冒名顶替住院、 挂床住院、 分解住院, 将不符合入院指证参合人员收治入院; 伪造虚假医疗文书或凭证等, 骗取新农合基金;
2.在住院期间核查时经查无特殊情况病人不在床、 无病历、 无证件、 人证不符;
3.将新农合报销范围之外医疗费用纳入医保支付, 串换目录内外项目, 报销项目与实际使用不符, 诊疗及使用药品与病情无关费用计入新农合基金报销范围;
4.违反卫生行政部门管理要求, 过分检验、 过分诊疗; 违反用药管理要求、 超适应症用药;
5.违反物价政策、 分解收费等情况、 参合人员投诉乙方违反要求不合理收费, 甲方查实后, 乙方应负责退还。
6. 其她违反新农合政策要求, 造成新农合基金损失。
第五十二条【暂停结算限期整改】乙方有下列情形之一, 甲方可暂停与乙方结算, 并要求乙方限期整改:
1.发生上述第五十一条情况, 造成新农合基金严重损失或造成严重社会影响;
2.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目, 并发生新农合费用结算;
3.为未取得新农合定点资格医疗机构提供新农合结算服务;
4.不严格实施新农合政策要求, 不使用新农合专用处方, 处方项目填写不全, 赔偿资料上报不规范;
5、 不按时实施各项公告。
第五十三条【通报批评】乙方在医疗服务过程中有下列情形之一, 甲方可对乙方进行通报批评:
1. 医疗服务质量和医疗费用控制没有达成甲方要求;
2. 未按要求验证患者身份造成她人冒名就诊;
3.不配合新农合工作, 不立刻、 正确、 完整提供甲方检验中要求其提供相关资料;
4.不保障参合人员知情权, 不为参合人员提供费用明细清单、 出院病情证实等结算资料;
5.敷衍参合人员投诉和社会监督。
甲方能够依据乙方违规违约情形轻重程度, 与乙方关键责任人进行约谈, 并在一定范围内进行通报批评。
第五十四条【终止协议】乙方在医疗服务过程中有下列情形之一, 经查实, 甲方可终止协议:
1. 暂停结算期间没有进行有效整改;
2. 年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果;
3. 受到卫生行政部分吊销《医疗机构执业许可证》处罚;
4. 其她造成严重后果或重大影响违规行为。
第五十五条【医保医师处罚】 乙方执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保要求, 或对在乙方医院内开展同行评议中排位末位(如: 末五位), 可处以警告; 对情节严重或有下列行为之一, 可取消其医保医师资格, 对其提供医疗服务中所发生医疗费用不纳入医保结算。
1．滥用药品、 无指征或反复检验、 滥作辅助性诊疗等造成医保
基金损失;
2．帮助非参合人员冒充参合人员就医, 并结算医保费用;
3．串通参合人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等, 骗取医保
基金;
4．收受利益相关方回扣, 经查实处分;
5．诱导参合人员到院外购置药品、 器械;
6、 年度内被乙方两次处于警告;
7．其她严重违反医保要求行为。
第五十六条【处罚提议】 双方发觉对方或对方工作人员违反新农合基金管理等法律法规, 可向相关行政部门提出行政处罚提议, 涉嫌犯罪, 移交司法机关依法处理。
第七章争议处理
第五十七条【争议处理】 协议实施过程中发生争议, 应首先经过协商处理。双方协商不成, 可向新农合行政部门提起行政复议, 对复议结果不服, 可向人民法院提起诉讼。
第八章附则
第五十八条【时效】本协议使用期自2 01 3年1月1日起至2 01 3年1 2月31日止。
第五十九条【相关调整】 协议实施期间, 国家法律、 法规有调整时, 甲乙双方根据新要求协商修改本协议, 如无法达成协议, 双方可解除协议。协议实施期间, 乙方注册资金、 服务条件、 服务内容、 法人代表等发生改变时应立刻通知甲方。
第六十条【立案】 本协议一式两份, 甲乙双方各执一份。