寰枢关节脱位致高位颈髓损伤车岩松.pptx

车言松病例讨论王孔波 脊髓损伤的临床表现：损伤后的周身反应、局部症状、神经损伤症状。分类脊髓震荡：脊髓休克：不完全损伤：脊髓半横切中央型脊髓损伤脊髓前动脉损伤综合症后柱综合症完全横断性损伤：脊髓损伤机制脊髓微循环障碍学说自由基和脂质过氧化学说离子内环境失衡 神经毒性学说基本情况男，56岁，“头颈部外伤疼痛伴四肢活动不利半小时”查体：四肢及躯干感觉正常，双上肢肌力级，左侧较右侧重，双侧肱二头肌腱反射活跃，Hoffman征（-）；右下肢肌力3级，左下肢3-级，双下肢腱反射活跃，Babinski征（-）诊断:颈髓损伤入院检查MR可见颈髓水肿信号，位置高，范围广，临近延髓下端（呼吸、循环）横韧带信号异常，局部见高信号影？病情演变肢体浅深感觉平面正常；肛周无主动收缩；四肢肌张力低；肌力情况：右上肢：腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力3级，三角肌肌力0级；左上肢肌力0级；右下肢：胫前肌、拇背伸肌力正常，余肌力4级；左下肢：胫前肌、拇背伸肌力4级，余肌力3级；双侧膝腱反射，病理反射未引出。以四肢肌力减退、运动障碍为主，上肢重于下肢，左侧重于右侧，考虑为中央型（偏左侧）颈髓损伤，受损主要部位为皮质脊髓束（上肢-躯干-下肢），但此时尚未出现锥体束征。因处于损伤的急性期，肢体牵张反射被抑制，所以四肢出现迟缓性瘫痪。转入本科后7天二便可自主排解；躯体触觉平面正常，右上臂外侧痛觉减退；四肢肌张力低；肌力情况：右上肢：腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力4级，三角肌肌力3级；左手各指可见自主活动，腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力2+级，三角肌肌力0级；右下肢：肌力基本正常；左下肢：胫前肌、拇背伸肌力5-级，余肌力4级；双侧膝腱反射活跃，病理反射未引出。四肢肌力均出现不同程度恢复；尤以下肢及括约肌功能恢复较快（符合中央型脊髓损伤恢复特点）；左侧仍重于右侧；并开始出现右上臂浅感觉减退，说明损伤已影响到左侧脊髓丘脑束。14天在颈胸支具保护下逐步下地活动；二便正常；躯体触觉平面正常，右上臂外侧痛觉减退，范围较1周前扩大；下肢肌张力增高肌力情况：右上肢：腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力3+级，三角肌肌力3级；左手握力2级，腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力2+级，三角肌肌力0级；右下肢：肌力基本正常；左下肢：胫前肌、拇背伸肌力5级，余肌力4+级；双侧膝腱反射活跃，病理反射未引出。括约肌及双下肢肌力基本恢复至正常水平；右上臂痛觉减退较1周前更明显；上肢肌力恢复较慢；下肢肌张力出现痉挛性增高表现，是锥体束征的表现。1个月二便正常；四肢及躯干麻木，痛觉、温度觉减弱，右侧偏重；深感觉正常；肌力情况：右上肢：腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力4级，三角肌肌力4-级；左手握力3级，腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力3级，三角肌肌力0级；双侧三角肌萎缩；左侧Hoffman征（+）；双下肢肌肉痉挛；双下肢肌力基本正常；双侧膝腱反射活跃，双侧Babinski征（+）。括约肌及双下肢肌力完全恢复至正常水平；上肢肌力恢复进展较慢，尤其左侧三角肌，双手麻木较重；出现明显的病理反射及下肢肌肉痉挛（表明脊髓的内外侧系统都受到明显影响）；出现分离性感觉障碍，损伤平面以下，双侧浅感觉均减退，表明双侧脊髓丘脑束受损症状（左侧尤重），深感觉正常，表明脊髓后索未受明显影响。颈髓水肿信号范围已明显缩小遗憾的是没有横断面影像，无法判断出横断面损伤范围。根据患者症状，范围已由中央扩展至脊髓侧索2个月二便正常；枕部头皮刺痛，损伤平面以下麻木，痛觉、温度觉减弱，右侧偏重；双上肢肌张力低；双下肢肌肉痉挛；肌力情况：右上肢：腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力4+级，三角肌肌力4-级；左手握力3+级，腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力4-级，三角肌肌力3+级；双侧三角肌萎缩；左侧Hoffman征（+）；双下肢肌肉痉挛；双下肢肌力基本正常；双侧膝腱反射活跃，双侧踝阵挛（+），双侧Babinski征（+）。头皮刺痛，考虑为脊髓损伤部位节段性痛觉过敏；类似于脊髓侧索硬化征；锥体束损伤症状更加明显（踝阵挛）ADI结论因急性颈部外伤致C1-2部位颈髓损伤，损伤部位早期集中在脊髓中央偏左侧，主要累及皮质脊髓束，表现为四肢随意运动障碍，尤以上肢为重；后期，脊髓损伤范围逐渐扩大，累及脊髓丘脑侧束，致损伤平面以下痛觉、温度觉等皮肤浅感觉障碍，脊髓外侧、内侧系统同时受损表现出上运动神经元伤症状。预后损伤部位脊髓可能变性、坏死，形成脊髓囊性变或空洞，影响正常功能(根据空洞或囊性变形成的部位，产生不同影响）；寰枢椎不稳，迟发性神经症状：活动不当或急性外伤可能导致颈髓二次损伤，损伤波及延髓，破坏呼吸、循环中枢，危及生命安全；讨论如何早期确诊是否存在脊髓损伤并给予相应治疗？受伤机制是什么？过伸？过屈？兼而有之？如何预防迟发性神经损伤？高血糖、高血脂对脊髓损伤的影响？诊断：颈髓损伤、不完全瘫痪、创伤性寰枢椎不稳