2017ESC冠心病患者双联抗血小板治疗指南课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2017,年,ESC,双联抗血小板治疗指南,哈尔滨市第一医院,李大鹏,1,一,.,新指南,VS,旧指南,2,二,.,新指南新推荐,3,三,.,首次,推荐使用双联抗血小板时长的,评分系统,指南推荐使用,PRECISE-DAPT,和,DAPT,评分系统帮助更好的决策双联抗血小板的时间（,IIb,，,A,）。,对于,PRECISE-DAPT,评分，使用得分图计算分数：分别标记病人每个临床指标的数值，然后画一条垂直线到得分轴得出每个临床指标对应的分数，这些分值相加后得到总分数。,4,分值,25,建议短期,DAPT,（即,3,6,个月），分值,25,建议标准或长期,DAPT,（即,12,24,个月）。,对于,DAPT,评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值,2,建议长期,DAPT,（即,30,个月），分值,2,建议标准,DAPT,（即,12,个月）,5,四,.P2Y12,拮抗剂,1.P2Y12,拮抗剂的选择及使用时机,不论既往用药方案如何，若无禁忌，均,推荐,ACS,患者在阿司匹林基础上加用,替格瑞洛,（负荷量,180 mg,，,90 mg bid,维持）。（,I,，,B,）,对于行,PCI,的,ACS,患者，除非有高致命性出血风险或其他禁忌，均,推荐,在阿司匹林基础上加普拉格雷（负荷量,60 mg,，,10 mg qd,维持）。包括既往未使用过,P2Y12,拮抗剂的,NSTE-ACS,患者和经过谨慎治疗或急需,PCI,的,STEMI,患者。（,I,，,B,）,对冠脉解剖明确且拟行,PCI,（包括,STEMI,）的患者，术前,需用,P2Y12,拮抗剂进行预治疗。（,I,，,A,）,对拟行侵入性治疗的,NSTE-ACS,患者，诊断明确后尽快给予替格瑞洛（负荷量,180 mg,，,90 mg bid,维持），不能使用替格瑞洛时予氯吡格雷（负荷量,600 mg,，,75 mg qd,维持）。（,IIa,，,C,）,6,拟行支架植入的稳定性冠心病患者和不能服用替格瑞洛或普拉格雷的,ACS,患者（包括有颅内出血史和,OAC,使用指征的患者），推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（负荷量,600 mg,，,75 mg qd,维持）。（,I,，,A,）,对可能行,PCI,的稳定性冠心病患者，可考虑予氯吡格雷进行预治疗。（,IIb,，,C,）,对于接受溶栓治疗的患者，推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（,75,岁以下，负荷量,300 mg,，,75 mg qd,维持）。（,I,，,A,）,ACS,双联,7,权衡缺血与出血风险，拟行,PCI,的稳定性冠心病患者推荐阿司匹林联用替格瑞洛或普拉格雷，优于氯吡格雷。（,IIb,，,C,）,冠脉解剖结构不明的,NSTE-ACS,患者，不推荐使用普拉格雷。（,III,，,B,）,替格瑞洛,普拉格雷,氯吡格雷,8,2.,口服,P2Y12,抑制剂之间的转换策略,对于之前服用氯吡格雷的新入院,ACS,患者，不论其之前服用氯吡格雷的时间和剂量，在入院早期,推荐,其改用负荷剂量的,替格瑞洛,（,180 mg,）,除非其有替格瑞洛禁忌证。（,I,，,B,）,其他情况，如不良反应、药物的耐受性等，也可以考虑更换口服,P2Y12,受体拮抗剂。（,b,，,C,）,9,10,1.,拟行,PCI,治疗的稳定性冠心病患者,DAPT,时程及植入支架选择,接受,PCI,的稳定性冠心病患者，不论植入支架类型，均推荐阿司匹林,+,氯吡格雷,的,DAPT,方案,6,个月。（,I,，,A,）,对于有高栓塞风险的稳定性冠心病患者，若对,DAPT,耐受良好，无出血并发症且出血风险低，可考虑延长,DAPT,时程至,6,30,个月。（,IIb,，,A,）,高出血风险（,PRECISE-DAPT 25,）的稳定性冠心病患者，,DAPT,推荐进行,3,个月。（,IIa,，,B,）,对于接受,3,个月,DAPT,出现安全性问题的稳定性冠心病患者，,DAPT,可考虑改为,1,个月。（,IIb,，,C,）,五,.PCI,与,DAPT,11,不论预期,DAPT,时程长短，均推荐优先选用药物涂层支架。（,I,，,A,）,植入药物涂层支架的稳定性冠心病患者，,DAPT,推荐进行,6,个月。（,IIa,，,B,）,植入可吸收支架的稳定性冠心病患者，,DAPT,推荐进行至少,12,个月。（,IIa,，,C,）,12,2.,接受,PCI,治疗的,ACS,患者,DAPT,时程,植入支架的,ACS,患者，除非有高出血风险等禁忌证，均推荐阿司匹林,+P2Y12,拮抗剂的,DAPT,进行,12,个月。（,I,，,A,）,植入支架的,ASC,患者，若有高出血风险（,PRECISE-DAPT 25,），需考虑在,6,个月后停用,P2Y12,拮抗剂。,IIa,，,B,）,植入可吸收支架的,ACS,患者，推荐,DAPT,至少,12,个月。（,IIa,，,C,）,对于可耐受,DAPT,、无出血并发症的,ACS,患者，可考虑延长,DAPT,达,12,个月以上,。（,IIb,，,A,）,对于心肌梗死或高缺血风险的,ACS,患者，若可耐受,DAPT,且无出血并发症，推荐阿司匹林联用替格瑞洛（,60 mg bid,）达,12,个月以上，优于氯吡格雷和普拉格雷。（,IIb,，,B,）,13,14,六,.,药物保守治疗的,ACS,患者,DAPT,策略,仅接受药物治疗的急性冠脉综合征患者，建议,DAPT,过程中使用,P2Y12,抑制剂（替格瑞洛或者氯吡格雷）,12,个月（,I,，,A,）,替格瑞洛优于氯吡格雷推荐，除非出血风险超过缺血获益。（,I,，,B,）,仅接受药物治疗且有高危出血风险（,PRECISE-DAPT 25,）的,ACS,患者，建议,DAPT1,个月（,II,，,a,）,既往有,MI,的仅接受药物治疗，处于高缺血风险、能耐受,DAPT,且无出血并发症的患者，建议在阿司匹林基础上使用替格瑞洛（,60 mg b.i.d.,）,12,个月，最长,36,个月。（,II,，,b,）,既往有,MI,且没有接受过支架植入治疗，不适合使用替格瑞洛但是可耐受,DAPT,的患者，建议在阿司匹林基础上使用氯吡格雷,12,个月（,II,，,b,）,不建议药物治疗的,ACS,患者使用普拉格雷。（,III,，,B,）,15,1.,稳定或不稳定性冠心病患者拟行心脏手术时的,DAPT,策略,评估个体出血和缺血风险，指导,CABG,时机和抗栓管理。（,I,，,C,）,对阿司匹林维持治疗的患者，若需行非急诊心脏手术，建议围手术期,继续使用低剂量阿司匹林,。（,I,，,C,）,对于植入支架后行,DAPT,的患者，若需进一步行心脏手术，建议术后评估安全后尽快恢复,P2Y12,拮抗剂,直至达到推荐用药时程。（,I,，,C,）,对于接受,DAPT,的,ACS,患者（,NSTE-ACS,或,STEMI,），若拟行,CABG,，无需口服抗凝剂，推荐术后评估安全后尽快恢复使用,P2Y12,拮抗剂,达,12,个月。（,I,，,C,）,七,.,手术与,DAPT,16,有心肌梗死病史的,高出血风险（,PRECESE-DAPT 25,）,患者，,CABG,术后需停用,P2Y12,拮抗剂,6,个月。（,IIa,，,C,）,对于正在使用,P2Y12,拮抗剂的患者，若需行非急诊心脏手术，术前需停用替格瑞洛至少,3,天，氯吡格雷至少,5,天，普拉格雷至少,7,天。（,IIa,，,B,）,近期开始服用,P2Y12,拮抗剂的患者，推荐心脏手术前行血小板功能检测，以指导手术时机和决策。（,IIb,，,B,）,对有心肌梗死或行,CABG,的高缺血风险患者，若可耐受,DAPT,，无出血并发症，,DAPT,可延长至,12,36,个月。（,IIb,，,C,）,17,2.,拟行择期,非心脏手术,患者的双抗治疗,低出血风险时，推荐围手术期继续应用阿司匹林，术后尽早开始推荐的抗血小板治疗。（,I,，,B,）,对于冠脉支架植入术后的择期手术，如阿司匹林可在围手术期维持，至少在,P2Y12,受体拮抗剂服用,1,个月后,考虑进行。（,a,，,B,）,替格瑞洛至少在术前,3,天停用，氯吡格雷至少在术前,5,天停用，普拉格雷至少在术前,7,天停用。（,a,，,B,）,18,19,多学科的专家团队应对择期手术前有,DAPT,指征的病人进行术前评估。（,a,，,C,）,近期发生过,MI,或其它高缺血风险事件的,DAPT,患者，择期手术应推迟至,6,个月,以后。（,b,，,C,）,如围手术期必须停用口服抗血小板药物，可以考虑应用静脉抗血小板药物过渡，尤其是手术必须在支架植入术后,1,个月内进行时。（,b,，,C,）,不推荐在,DAPT,治疗的第一个月进行择期非心脏手术。（,，,B,）,20,21,八,.,应用口服,抗凝药,指征患者的双抗治疗时间,拟行冠脉支架植入术的患者，推荐围手术期应用阿司匹林和氯吡格雷。（,，,C,）,对于冠脉支架植入术后的患者，不论植入何种类型支架，推荐阿司匹林、,氯吡格雷,和,OAC,三联抗栓,治疗维持,1,个月。（,a,，,B,）,对于高缺血风险患者（如,ACS,或其它解剖,/,操作因素）和推荐阿司匹林、氯吡格雷和,OAC,三联抗栓治疗可超过,1,个月，可延长至,6,个月。（,a,，,B,）,对于出血风险高于缺血风险的患者，可以考虑应用,氯吡格雷,75 mg/,天和,OAC,双联抗栓代替三联抗栓一个月。（,a,，,A,）,出血,22,推荐三联抗栓治疗在,12,个月后,停用抗血小板,药物。（,a,，,B,）,对于有应用,VKA,指征且同时服用阿司匹林和,/,或氯吡格雷的患者，应调整,VKA,剂量使,INR,维持在目标,INR,的低限。（,a,，,B,）,当新型,OAC,合并阿司匹林和,/,或氯吡格雷应用时，其剂量为预防卒中的最低有效剂量。（,a,，,C,）,当利伐沙班合并阿司匹林和,/,或氯吡格雷应用时，推荐将利伐沙班的剂量从,20 mg qd,减为,15 mg qd,。（,b,，,B,）,三联抗栓治疗中，不推荐将替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和,/,或氯吡格雷联合应用。（,，,C,）,23,有口服抗凝药物适应症的,PCI,患者,24,九,.,性别因素与特殊人群,推荐在男性和女性患者中使用相似的,DAPT,种类和时程。（,I,，,A,）,在治疗期间出现活动性出血并发症的患者，重新评估,DAPT,的药物种类、剂量和时程。（,I,，,C,）,推荐在糖尿病和无糖尿病患者中使用相似的,DAPT,种类和时程。（,IIa,，,B,）,对于有过支架内血栓形成的患者，尤其无确切原因可循时，应该延长,DAPT,时间。（,IIa,，,C,）,对于下肢动脉疾病患者患者，其,DAPT,用药时程也应该考虑延长。（,IIb,，,B,）,对于接受过复杂,PCI,术的患者，其,DAPT,用药时程也应该考虑延长。（,IIb,，,B,）,25,谢谢,26,