大型医用设备配置申请表新版模板.doc

附件1:

医疗机构配置乙类大型医用设备

申 请 表

设备名称:

医疗机构名称:

填报日期:

四川省卫生厅 制

填 表 说 明

1.凡申请装备乙类大型医用设备医疗机构, 均应如实填报本表, 不得空栏。
2.“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时上一年度数据。
3.“相关/同类设备”: 若医疗机构属于初配设备, 则只能以相关设备利用情况作为参考, 反应机构设备利用情况, 如初配CT,就以X光机利用情况作为参考, 初配MRI、 DSA、 SPECT、 LA则以CT(配MRI若无CT,能够以X光机作为参考)利用情况作为参考; 若医疗机构属于增配设备, 则以同类设备利用情况作为参考。
4.“关键性能和用途”应具体反应该设备可应用于哪些临床学科、 具体效用。
5.“资金起源”系指购置资金起源渠道。假如资金起源为多方, 请分别注明多种起源所占百分比。
6.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构工作人员情况, 不含院外、 外聘教授。
7.本表一式三份, 由医疗机构、 市（州）卫生局、 省卫生厅各存一份。

大型医用设备配置申请表
一、 基础情况
医疗机构全称:

法人代表姓名:

联络人:

联络电话:

具体地址:

医疗机构等级:

业务用房面积（平方米）:

服务人口（万人）:

服务面积（平方公里）:

辖区居民人均年收入（元）:

交通条件（填平原、 丘陵、 山区）:

卫生技术人员数:

影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）:

二、 医疗服务利用情况
年门急诊人次:

年住院病人手术人次:

年出院病人数:

床位使用率:

住院病人疾病前5顺位:

编制床位数:

开放床位数:

三、 所申请设备情况
设备名称（包含英文）:

关键性能和用途（可另附页）:

机构设备已配置数:

拟装备机型及规格:

是否是临床实用型（CT、 MRI、 LA）:

资金起源:

四、 与此设备相关（科室）情况
相关科室名称:

相关科室年诊疗人次:

关键辅助设备名称及数量:

拥有现有同类/相关设备年数

年现有同类/相关设备利用人次:

相关/同类大型设备年诊疗符合率:

相关/同类大型设备检验阳性率:

五、 操作人员资质情况
姓名
教育程度
专业
职称
资格名称
证书编号

六、 可行性论证汇报（在附件中录入）
医疗机构签章

责任人署名
单位公章

年 月 日
市（州）卫生局意见

责任人署名
单位公章

年 月 日
省卫生厅意见

责任人署名
单位公章

年 月 日
大型医用设备配置论证汇报（可续页）

1.申请配置必需性和依据

（1）医疗机构基础情况分析（包含医疗机构地理位置、 性质、 规模、 经营情况和财务情况、 学科建设计划等）
（2）当地医疗服务需求分析（包含医疗机构所在地经济社会发展情况、 人群健康情况和疾病谱、 人群对该设备医疗服务需求、 社会效益）
（3）医疗机构现在医疗服务利用情况及相关设备利用情况分析

2.申请购置该类设备技术发展前景（技术优异性、 可靠性、 质量安全性）及对临床、 科研工作作用

3.人员资质情况（使用大型医用设备医师、 操作人员和工程技术人员培训和持证情况）

4.购置总投资、 经费起源和筹措计划、 该设备预期使用情况及社会经济效益分析（必需包含预期年利用人次、 预期使用年限、 次均成本和投资回收期等内容）
5.经济效益分析:
（1）预期使用年限: 年
（2）每七天使用机时: 样品数: 人次数:
（3）预期年检验人次: 人次
（3）次均成本: 元
（4）年经济收入: 万元
（5）年折旧费用: 万元
（6）年维修、 消花费用估量: 　 万元
（7）科室直接人员费用 万元
（8）医院相关管理费用 万元
（9）年收支结余率 %
（10）成本回收期: 年
（11）计划启用日期:
6.配套条件说明:
（1）房屋、 水电等条件, 防护、 环境保护等实施方案
（1） （2）有没有零配件、 消耗品起源, 能否满足要求
（2） （3）有没有排污放射等问题处理方法
（3） （4）其它
7.维修和保养条件

附件2:

乙类大型医用设备信息记录表
序号
市/地/州
医疗机构全称
地址
卫生技术人员数
床位数
年门急诊量
全部制形式
医院
等级
医疗机构性质
设备
名称
设备型号
生产
厂家
购置金额(万元)
资金起源
出厂时间
配置时间
设备性质
1
南充市　
南部县
中医院
南部县南隆 镇东街49号
　210
　300
8万
全民　
二级
乙等
中医
医院　

2

3

4

填表人:

填表日期:

盖 章:

填表说明:

1.本表包含省内全部乙类大型医用设备。

2.序号: 请以市、 州为单位, 依次编号。

3.医疗机构全称: 请按《医疗机构执业许可证》登记名称规范填写。

4.卫生技术人员数: 包含执业（助理）医师、 注册护士、 药剂人员、 检验和影像人员等卫生专业人员。不包含从事管理工作卫生技术人员。

5.床位数: 请按当地卫生行政部门核准编制床位数。

6.年门急诊量: 以上年度年底为准。

7.全部制形式: 分为全民、 集体、 民营、 外资4类。

8.医院等级: 医疗机构如参与了医院等级评审, 请注明医院等级, 如三级甲等、 三级乙等。

9.医疗机构性质: 分为综合医院、 中医医院、 中西医结合医院、 民族医院、 专科医院、 妇幼保健机构、 疗养院, 乡镇卫生院、 门诊和其她。

10.设备名称: 请按设备规范名称填写, 不得以英文缩写替换。

11.购置金额: 以发票统计为准, 以万元人民币为单位, 假如设备为捐赠、 租赁或合作经营, 该项不填。

12.资金起源: 分为（1）完全财政拨款、 （2）部分财政拨款、 （3）自筹（包含中国银行贷款）、 （4）捐赠、 （5）国外贷款、
（6）租赁、 （7）合作经营、 （8）其她等八种形式, 假如资金起源为多方, 请以占百分比最大起源为准填写, 并注明具体百分比。

13.出厂时间: 指具体生产时间, 到年即可。

14.配置时间: 请按到货时间填写, 到年即可。

15.设备性质: 指医疗机构配置时, 设备为新设备或二手设备。

附件3:

医疗机构更新乙类大型医用设备

申 请 表

设备名称:

医疗机构名称:

填报日期:

填 表 说 明

1.凡申请更新乙类大型医用设备医疗机构, 均应如实填报本表, 不得空栏。
2.“日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时上一年度数据。
3.“配置许可证号”指卫生厅颁发乙类大型医用设备配置许可证编号。同时, 将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。
4.“出厂时间”指具体生产时间。
5.“配置时间”指设备具体到货时间。
6.“使用情况”应具体说明该设备配置以明年均诊疗人次, 年均开机天数和故障天数等情况。
7.“更新理由”应具体说明更新设备理由, 包含设备使用情况、 临床、 科研工作和学科建设等情况。
8.“对拟更新设备处理意见”应具体说明怎样处理更换下来设备。
9.本表一式三份, 医疗机构、 市（州）卫生局、 省卫生厅各存一份。

大型医用设备更新申请表

一、 基础情况
医疗机构全称:

法人代表姓名:

联络人:

联络电话:

具体地址:

医疗机构等级:

业务用房面积:

服务人口及服务半径:

辖区居民人均年收入:

交通条件:

卫生技术人员数:

影像学主治医生数:

年日均门急诊人次:

年手术人次:

年出院病人数:

床位使用率:

分科诊疗人次:

住院病人疾病顺位:

编制床位数:

开放床位数:

二、 更新设备情况
设备名称:

配置许可证号:

出厂时间:

配置时间:

规格型号:

是否是临床实用型
（CT、 MRI、 LA）:

年开机天数:

年故障停机天数:

年检验人数:

大型设备年诊疗符合率:

大型设备检验阳性率:

旧机处理意见:

人员培训及取得证书情况:

三、 资金起源（说明多种资金筹集具体情况）
四、 更新理由（可另外附加页）
五、 拟新装备设备型号及相关情况
医疗机构签章

责任人署名
单位公章

年 月 日
市（州）卫生局意见

责任人署名
单位公章
年 月 日
省卫生厅意见

责任人署名
单位公章

年 月 日