美容院顾客档案表格模板.doc

顾 客 档 案 编号:
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皮肤诊疗
●皮肤状态
□与真实年纪成正比　　□比真实年纪大 □比真实年纪小 □双下巴　　 □鼻沟纹较轻 □鼻沟纹较重 □干性缺胶原蛋白 □敏感皮肤 □干性缺油 □干性缺水
□中性皮肤 □混合性皮肤 □油性缺水 □毛孔粗大 □面色暗黄
□有弹性　　　 □松弛 □娇嫩　　　 □雪白　　　 □苍白　 □粗糙 □暗晦　 □黑头 □无光泽 □死皮厚
●皮肤弹性:
□良好 □通常 □差
●油脂分泌
□旺盛 □适中 □缺乏
●湿润度:
□良好 □适中 □干燥
●皮肤情况:
1、 粉刺: □化妆品铅质阻塞 □脂肪污物堵塞 □清洁保养不妥 □皮脂分泌过旺
2、 面孢: □细菌感染 □内分泌失调 □毛孔堵塞 □清洁不妥 □化妆品使用不妥
3、 暗疮: □内分泌异常 □荷尔蒙失调 □内火旺盛 □挤粉刺发炎
4、 雀斑: □遗传 □内分泌失调 □保养品不妥 □檫药霜不妥
5、 体内黑斑: □内分泌失调 □怀孕引发 □肝功效障碍
6、 老年斑: □皮肤老化□新陈代谢不良
7、 汗斑: □乳酸菌引发
8、 毛孔粗大: □先天性 □角质污垢堵塞 □饮食不妥 □使用刺激性化妆品
9、 疤痕: □挤面包粉刺过分 □外伤 □药品烧伤
10、 黑黄色素: □失眠或睡眠不足 □化妆品使用不妥 □紫外线伤害 □抗氧化剂缺乏
11、 皱纹: □皮肤生理机能衰退 □皮肤干燥 □缺乏保养 □擦刺激性化妆品
12、 过敏: □天生皮肤机能衰退 □食物过敏 □气候改变过敏 □使用化妆品不妥
●眼部情况:
□眼部松弛 □上眼水肿 □黑眼圈 □油脂粒 □细皱纹 □深鱼尾纹 □浅鱼尾纹
□眼角下垂 □扁平疣 □漂亮坚固 □略松驰 □松驰　 □上眼睑水肿 □下眼肚很黑
□眼袋较小 □眼袋较大　□遗传眼袋　 □上眼睑色斑 □下眼角色斑 □下眼睑略黑
●额头:
□油脂 □黑头　　　　 □暗疮 □暗疮印　 □浅皱纹　　　 □深皱纹
●鼻子状态
□多油脂 □毛孔略粗 □毛孔粗大 　□黑头多　　　 □小黑头 　 　 □大黑头　 　　
□多暗疮 □有点暗疮 □有暗疮印 □多油脂粉刺 　□有暗疮疤洞　 □有点粉刺油脂　
●嘴周:
□坚固丰莹　　 □松驰　　 □有显著皱纹　　　 □深皱纹 □色斑
●下巴:
□油脂 □暗疮　 □暗疮印　 □暗疮疤洞 □色斑
●颈部情况:
□肌肉紧结 □肌肉松驰 □严重双下巴 □颈纹过多 □皱纹 □其它
生活统计:
●工作环境:
□户外 □户内 □空调房
●饮食喜好:
□天天最少饮5杯水 □不太饮水 □喜食辛辣食物 □吸烟 □爱食蔬菜、 水果
□少食蔬菜、 水果 □饮食时间正常 □饮食时间不正常
●睡眠情况:
□良好 □通常 □差
●近期心理:
□良好 □通常 □差
●大便情况:
□便秘 □常常腹泻 □无规律 □正常
小便情况:
□赤黄量少 □夜尿 □清长
月经情况:
●经期时间: □规律 □不规律 每个月时间（ ）
●经血情况: □量多 □量少 □颜色深 □黑色块 □色鲜红

常见护肤品牌:

用过何种激素药品):
近期是否接收药品诊疗: □是 □否
多久做一次面部护理: □一个月 □2周 □1周 □无定时 □未做过
金额: 次数: 付款方法: 用户署名:

专业护理计划: 家居护理计划:

所用产品统计: 新用产品统计:

护理统计表:
日 期
次 数
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