企业应急预案备案申请表及附件模板.doc

生产经营单位生产安全事故应急预案立案申请表
单位名称

联络人

联络电话

传 真

电子信箱

法定代表人

资产总额
万元
行业类型

从业人数
人
单位地址

邮政编码

依据《生产安全事故应急预案管理措施》, 现将我单位编制:

等预案报上, 请予立案。

（单位公章）
年 月 日

附件 2
综合应急预案要素评审表
评审项目
评审内容及要求
评审意见
总 则
编制目
目明确, 简明扼要。

编制依据
1. 引使用方法规标准正当有效。
2. 明确相衔接上级预案, 不得越级引用应急预案。

应急预案
体系＊
1. 能够清楚表述本单位及所属单位应急预案组成和衔接关系（推荐使用图表）。
2. 能够覆盖本单位及所属单位可能发生事故类型。

应急工作
标准
1. 符合国家相关要求和要求。
2. 结合本单位应急工作实际。

适用范围＊
范围明确, 适用事故类型和响应等级合理。

危险性
分析
生产经营单位概况
1. 明确相关设施、 装置、 设备以及关键目标场所布局等情况。
2. 需要各方应急力量（包含外部应急力量）事先熟悉相关基础情况和内容。

危险源辨识与风险分析＊
1. 能够客观分析本单位存在危险源及危险程度。
2. 能够客观分析可能引发事故诱因、 影响范围及后果。

组织机构及职责＊
应急组织
体系
1. 能够清楚描述本单位应急组织体系（推荐使用图表）。
2. 明确应急组织组员日常及应急状态下工作职责。

指挥机构及职责
1. 清楚表述本单位应急指挥体系。
2. 应急指挥部门职责明确。
3. 各应抢救援小组设置合理, 应急工作明确。

预防与预警
危险源管理
1. 明确技术性预防和管理方法。
2. 明确对应应急处理方法。

预警行动
1. 明确预警信息公布方法、 内容和步骤。
2. 预警等级与采取预警方法科学合理。

信息汇报
与处理＊
1. 明确本单位二十四小时应急值守电话。
2. 明确本单位内部信息汇报方法、 要求与处理步骤。
3. 明确事故信息上报部门、 通信方法和内容时限。
4. 明确向事故相关单位通告、 报警方法和内容。
5. 明确向相关单位发出请求支援方法和内容。
6. 明确与外界新闻舆论信息沟通责任人以及具体方法。

（续上表）
评审项目
评审内容及要求
评审意见
应急
响应
响应分级＊
1. 分级清楚, 且与上级应急预案响应分级衔接。
2. 能够表现事故紧急和危害程度。
3. 明确紧急情况下应急响应决议标准。

响应程序＊
1. 立足于控制事态发展, 降低事故损失。
2. 明确救援过程中各专题应急功效实施程序。
3. 明确扩大应急基础条件及标准。
4. 能够辅以图表直观表述应急响应程序。

应急结束
1. 明确应抢救援行动结束条件和相关后续事宜。
2. 明确公布应急终止命令组织机构和程序。
3. 明确事故应抢救援结束后负责工作总结部门。

后期处理
1. 明确事故发生后, 污染物处理、 生产恢复、 善后赔偿等内容。
2. 明确应急处理能力评定及应急预案修订等要求。

保障方法＊
1. 明确相关单位或人员通信方法, 确保应急期间信息通畅。
2. 明确应急装备、 设施和器材及其存放位置清单, 以及确保其有效性方法。
3. 明确各类应急资源, 包含专业应抢救援队伍、 兼职应急队伍组织机构以及联络方法。
4. 明确应急工作经费保障方案。

培训与演练＊
1. 明确本单位开展应急管理培训计划和方法方法。
2. 假如应急预案包含周围小区和居民, 应明确对应应急宣传教育工作。
3. 明确应急演练方法、 频次、 范围、 内容、 组织、 评定、 总结等内容。

附 则
应急预案
立案
1. 明确本预案应报备相关部门（上级主管部门及地方政府相关部门）和相关抄送单位。
2. 符合国家相关预案立案相关要求。

制订与修订
1. 明确负责制订与解释应急预案部门。
2. 明确应急预案修订具体条件和时限。

注: “＊”代表应急预案关键要素。

附件 3
专题应急预案要素评审表
评审项目
评审内容及要求
评审意见
事故类型和危险程度分析＊
1. 能够客观分析本单位存在危险源及危险程度。
2. 能够客观分析可能引发事故诱因、 影响范围及后果。
3. 能够提出对应事故预防和应急方法。

组织机构及职责＊
应急组织体系
1. 能够清楚描述本单位应急组织体系（推荐使用图表）。
2. 明确应急组织组员日常及应急状态下工作职责。

指挥机构及
职责
1. 清楚表述本单位应急指挥体系。
2. 应急指挥部门职责明确。
3. 各应抢救援小组设置合理, 应急工作明确。

预防与
预警
危险源监控
1. 明确危险源监测监控方法、 方法。
2. 明确技术性预防和管理方法。
3. 明确采取应急处理方法。

预警行动
1. 明确预警信息公布方法及步骤。
2. 预警等级与采取预警方法科学合理。

信息汇报程序＊
1. 明确二十四小时应急值守电话。
2. 明确本单位内部信息汇报方法、 要求与处理步骤。
3. 明确事故信息上报部门、 通信方法和内容时限。
4. 明确向事故相关单位通告、 报警方法和内容。
5. 明确向相关单位发出请求支援方法和内容。

应急响应＊
响应分级
1. 分级清楚合理, 且与上级应急预案响应分级衔接。
2. 能够表现事故紧急和危害程度。
3. 明确紧急情况下应急响应决议标准。

响应程序
1. 明确具体应急响应程序和保障方法。
2. 明确救援过程中各专题应急功效实施程序。
3. 明确扩大应急基础条件及标准。
4. 能够辅以图表直观表述应急响应程序。

处理方法
1. 针对事故种类制订对应应急处理方法。
2. 符合实际, 科学合理。
3. 程序清楚, 简单易行。

应急物资与装备保障＊
1. 明确对应抢救援所需物资和装备要求。
2. 应急物资与装备保障符合单位实际, 满足应急要求。

注: “＊”代表应急预案关键要素。假如专题应急预案作为综合应急预案附件, 综合应急预案已经明确要素, 专题应急预案可省略。
附件 4
现场处理方案要素评审表
评审项目
评审内容及要求
评审意见
事故特征＊
1. 明确可能发生事故类型和危险程度, 清楚描述作业现场风险。
2. 明确事故判定基础征兆及条件。

应急组织及职责＊
1. 明确现场应急组织形式及人员。
2. 应急职责与工作职责紧密结合。

应急处理＊
1. 明确第一发觉者进行事故初步判定关键点及报警时必需信息。
2. 明确报警、 应急方法开启、 应抢救护人员引导、 扩大应急等程序。
3. 针对操作程序、 工艺步骤、 现场处理、 事故控制和人员救护等方面制订应急处理方法。
4. 明确报警方法、 汇报单位、 基础内容和相关要求。

注意事项
1. 佩带个人防护器具方面注意事项。
2. 使用抢险救援器材方面注意事项。
3. 相关救援方法实施方面注意事项。
4. 现场自救与互救方面注意事项。
5. 现场应急处理能力确定方面注意事项。
6. 应抢救援结束后续处理方面注意事项。
7. 其她需要尤其警示方面注意事项。

注: “＊”代表应急预案关键要素。现场处理方案落实到岗位每个人, 能够只保留应急处理。

附件 5

应急预案附件要素评审表
评审项目
评审内容及要求
评审意见
相关部门、 机构或
人员联络方法
1. 列出应急工作需要联络部门、 机构或人员最少两种以上联络方法, 并确保正确有效。
2. 列出全部参与应急指挥、 协调人员姓名、 所在部门、 职务和联络电话, 并确保正确有效。

关键物资装备
名目或清单
1. 以表格形式列出应急装备、 设施和器材清单, 清单应该包含种类、 名称、 数量以及存放位置、 规格、 性能、 用途和使用方法等信息。
2. 定时检验和维护应急装备, 确保正确有效。

规范化格式文本
给出信息接报、 处理、 上报等规范化格式文本, 要求规范、 清楚、 简练。

关键路线、
标识和图纸
1. 警报系统分布及覆盖范围。
2. 关键防护目标一览表、 分布图。
3. 应抢救援指挥位置及救援队伍行动路线。
4. 疏散路线、 关键地点等标识。
5. 相关平面部署图纸、 救援力量分布图等。

相关应急预案名目、
协议或备忘录
列出与本应急预案相关或相衔接应急预案名称、 以及与相关应抢救援部门签署应急支援协议或备忘录。

注: 附件依据应急工作需要而设置, 部分项目可省略。