慈善组织公开募捐资格申请书.doc

慈善组织公开募捐资格申请书

基础信息
慈善组织名称

统一社会信用代码

组织类别

邮编

住所

设置登记日期

认定为慈善组织日期

是否取得公益性捐赠税前扣除资格
□是 □否

业务主管单位

联络方法
工作联络人

职务

固定电话

手机

传真

Email或QQ号

本组织门户网站（官方微博、 微信或移动用户端）

理事会召开情况
是否召开相关申请公开募捐资格理事会
□是 □否
出席理事人数
（ ）名
占全体理事会组员百分比
（ ）%
时间

地点

议题

申请情况
是否首次申请
□是 □否
申请理由

内部治理情况
理事长（会长）姓名

是否专职
□专职 □兼职
职务

本组织现有理事
（ ）名
理事名单

来自同一单位理事
（ ） 名
占理事会组员百分比
（ ）%
理事名单

上述理事起源单位

理事会组员来自相互间含相关联关系组织理事
（ ）名
占理事会组员百分比
（ ）%
理事名单

上述理事起源单位

请具体描述理事起源单位存在关联关系情形

理事会组员相互间含有近亲属关系理事
（ ）名
占理事会组员百分比
（ ）%
理事名单

请具体描述上述理事近亲属关系

由非内地居民担任理事
（ ） 名
占理事会组员百分比
（ ）%
理事名单

内部治理情况
法定代表人

职务

是否为内地居民
□ 是 □ 否
秘书长姓名

秘书长专（兼）职
□ 专职 □ 兼职
专职员作人员数

是否成立监事会
□是 □否
监事人数
（ ） 人
监事名单

章程要求会员（代表）大会 年召开 次
申请前两年召开 情况
年 月召开 届 次 会议,

年 月召开 届 次 会议,

年 月召开 届 次 会议;
章程要求理事会每年召开 次
申请前两年召开情况
年 月召开 届 次 会议

会议召开方法
□现场
□通讯
年 月召开 届 次 会议
会议召开方法
□现场
□通讯
年 月召开 届 次 会议
会议召开方法
□现场
□通讯

运作和接收监督情况
是否依法推行纳税义务
□是 □否
税务登记证号

申请前两年慈善活动支出和管理费用情况
① 年,慈善活动支出 元, 占上年总收入（上年末净资产）百分比 ;
年,管理费用支出 元, 占当年总支出百分比 ;
② 年,慈善活动支出 元, 占上年总收入（上年末净资产）百分比 ;
年,管理费用支出 元, 占当年总支出百分比 ;
是否参与了社会组织评定
□是 □否
评定等级

使用期至

申请前两年是否根据相关要求报送年度工作汇报（参与年检）
（ ）年

（ ）年

年度检验结论
（ ）年

（ ）年

是否推行信息公开义务

是否被纳入异常名目

请列出纳入异常名目具体
情形

运作和接收监督情况
申请前二年是否受到过行政处罚
□是 □否
行政处罚时间

行政处罚种类

实施机关

违法行为

其她需要说明情况

本组织现申请公开募捐资格。本组织确保《慈善组织公开募捐资格申请书》内容真实、 正确、 完整、 有效, 承诺符合《慈善组织公开募捐管理措施》第五条要求全部条件, 不存在申请前二年被纳入异常名目情形, 绝不存在违反社会组织相关法律法规受到行政处罚和违反其她法律、 法规及国家政策行为, 并负担由此引发一切法律责任。同时, 本组织确保根据《慈善法》、 《慈善组织认定措施》及《慈善组织公开募捐管理措施》等相关法律法规规章, 以开展慈善活动为宗旨, 不以营利为目, 在章程和业务范围内开展公开募捐活动, 妥善管理使用捐赠财产, 并定时向社会公开。

法定代表人（签字）: 慈善组织（盖章）:

年 月 日