从早期到全面ACS患者的全程管理之路.pptx
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1、从早期到全面:ACS患者的全程管理之路 进医院、导管室首次医疗接触术后管理院外随访首次医疗接触预治疗抗栓进医院导管室再灌注治疗院内管理优化药物院外随访长期管理长期综合管理早用药,早灌注二级预防,提高依从性急性冠脉综合症:从早期到全面 Windecker S,et al.Eur Heart J 2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu278目录早期再灌注治疗获益大早期优化新型抗血小板药物治疗是首选1年内无事件的MI患者1-3年内远期风险高达1/5高危MI后人群大于一年长期双抗获益明确早用药早灌注长期双抗更多获益0102再灌注治疗:早期 or 晚期?早期再灌注治疗获益大?晚期再
2、灌注治疗获益大?NSTEMI -SWEDEHEART研究:早期介入治疗获益更大Lindholm D,et al.2016 ACC Abstract 1105.SWEDEHEART研究入组瑞典2006年-2013年43448例接受PCI治疗的NSTEMI患者。评估不PCI治疗时机对1年心血管事件的影响。主要终点是全因死亡,次要终点是复发心梗、支架血栓和严重出血86420060120180240300360时间(天)延迟0-2天延迟2天全因死亡率(%)HR=0.82(95%CI:0.74-0.92)86420060120180240300360时间(天)心梗发生率(%)延迟0-2天延迟2天HR=0
3、.90(95%CI:0.81-0.99)18%10%SWEDEHEART研究结果显示:NSTEMI患者早期PCI治疗(2天或3天内)显著降低1年全因死亡和复发心梗风险STEMI-DANish研究不推荐延迟支架置入Kelbk H,et al.2016 ACC Abstract 405-08.DANAMI 3-DEFER试验是一项开放随机对照试验。纳入1215例发病12小时、心电图至少两个相邻导联ST段抬高0.1 mV或新出现的左束支传导阻滞患者,随机分配到两组,一组患者接受标准的直接PCI支架置入(标准治疗组,n=612),另一组延迟支架置入(延迟48小时,DEFER组,n=603)。中位随访4
4、2个月,主要终点是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血运重建组成的复合终点0.250.200.150.050.000123450.10时间(年)事件发生率标准组延迟组HR=0.99(0.75-1.29)P=0.920.25总体.512血栓切除术是否入组时TIMI血流0-12-3症状持续时间65岁糖尿病是否梗死部位前段非前段多支病变是否0.99(0.75-1.29)1.14(0.80-1.62)0.80(0.52-1.23)1.00(0.65-1.55)0.98(0.69-1.37)1.03(0.77-1.39)0.68(0.32-1.46)1.10(0.74-1.64)0.95(0.66-1
5、.36)0.97(0.43-2.15)0.99(0.74-1.31)1.07(0.74-1.55)0.94(0.64-1.38)1.16(0.78-1.74)0.87(0.61-1.25)0.200.900.300.600.960.640.30HR(95%CI)P交互支持延迟组支持标准组主要终点亚组分析DANAMI3-DEFER研究结果显示,STEMI患者延迟支架置入与立即支架置入相比未能减少全因死亡、心衰住院、再发心梗或再次血运重建STEMI-DANAMI 3-iPOST研究:在建立灌注后立即进行缺血后处理并不优于传统的直接PCIEngstrm T,et al.2016 ACC Abstra
6、ct 405-10.DANAMI-3 iPOST研究纳入1,234名发病12小时内、拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者,其梗死相关动脉的TIMI血流为0-1级;按照1:1的比例随机分配到缺血后处理组(n=617)和传统PCI组(n=617)。缺血后处理组患者在冠状动脉血流恢复后立即使用球囊在罪犯病变或支架处扩张4次,每次持续30秒,期间间隔30秒。随访37.5个月。主要终点是全因死亡、心衰住院组成的复合终点%HR=0.9395%CI:0.66-1.30P=0.66P=0.18P=0.96P=0.64P0.05P=0.015DANAMI3-iPOST研究结果显示,STEMI患者在建立灌注后立
7、即进行缺血后处理与传统的直接PCI相比未能显著降低全因死亡、心衰住院多项指南推荐,ACS患者应尽早启动双抗治疗推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂(I,B)2014ESC/EACTS血运重建指南血运重建指南21.OGara PT,et al.Circulation,2013;127:1-64.2.Windecker S,et al.Eur Heart J.2014 Oct 1;35(37):2541-6193.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志,2016;44(5):382-4004.R
8、offiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267315NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者,诊断一经确立即推荐使用P2Y12受体抑制剂。2015ESCNSTE-ACS指南指南4应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体抑制剂(I,B)2013ACCF/AHASTEMI指南指南1STEMI患者首次首次就诊就诊时时给予 P2Y12受体抑制剂(I,B)2016中国中国PCI指南指南3ACS:急性冠脉综合征;:急性冠脉综合征;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;:经皮冠状动脉介入治疗;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;段抬高型心肌梗死;NST
9、E-ACS:非:非ST段抬高型急性冠脉综合征;段抬高型急性冠脉综合征;ACC/AHA:美国心脏病学会:美国心脏病学会/美国心脏协会;美国心脏协会;ESC/EACTS:欧洲心脏病学会:欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会欧洲心胸外科协会早期优化药物:新型抗血小板药物是优选?氯吡格雷?新型抗血小板药物?后羿研究显示:替格瑞洛快速起效中国ACS患者氯吡格雷治疗6周,IPA也仅为26%后羿研究:随机、开放标签、多中心研究,将患者随机分为替格瑞洛后羿研究:随机、开放标签、多中心研究,将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量,负荷剂量,90mgBID)和氯吡格雷和氯吡格雷(600mg负荷剂量,负荷剂量,75
10、mgQD)组,组,同时均接受阿司匹林同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量,负荷剂量,100mgQD)治疗,随访治疗,随访6周。主要终点事件:首剂量后周。主要终点事件:首剂量后2小时小时IPA;次要终点事件:首次负荷剂量后;次要终点事件:首次负荷剂量后0.5、8、24小时和小时和6周周IPA24hPRU240的的患者比例:替格瑞患者比例:替格瑞洛组洛组100%,氯吡,氯吡格雷组仅格雷组仅75.9%ChenYD,etal.InternationalJournalofCardiology.2015;201:545546ACS:急性冠脉综合征;:急性冠脉综合征;PRU:P2Y12反应单位;反应单位;
11、IPA:血小板聚集抑制率,其临床意义尚未确定:血小板聚集抑制率,其临床意义尚未确定血小板聚集抑制率(血小板聚集抑制率(%)P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001倍林达倍林达(n=28)氯吡格雷氯吡格雷(n=29)-4.4PLATO:替格瑞洛较氯吡格雷显著降低30天心血管事件,12个月内获益持续增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP0.00116%RRRWallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.PLATO研究:国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究,入组研究:国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研
12、究,入组18624例例ACS患者,在阿司匹林基础上,随机给予替格瑞洛患者,在阿司匹林基础上,随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量,负荷剂量,90mgbid维持剂量,或氯吡格雷维持剂量,或氯吡格雷300-600mg负荷剂量,负荷剂量,75mgqd维持剂量。随访维持剂量。随访1年,主要疗效终点:心血管死亡、心梗(排除无症状心梗)年,主要疗效终点:心血管死亡、心梗(排除无症状心梗)和卒中的复合终点。主要安全性终点:和卒中的复合终点。主要安全性终点:PLATO定义的总体主要出血定义的总体主要出血HR:风险比;:风险比;ARR:绝对危险度减少绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少相对危险度减少替格瑞洛组替
13、格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林两组均包含阿司匹林倍林达较氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡随机化后时间随机化后时间(月月)累计发生率累计发生率 (%)02468101265432107氯吡格雷氯吡格雷倍林达倍林达5.86.9HR 0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死心肌梗死1,2心血管死亡心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷氯吡格雷4.05.1HR 0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175随机化后时间随机化后时间(月月)累计发生率累计发生率 (%)1.1%ARRP=0.0
14、0121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR:风险比;风险比;ARR:绝对危险度减少绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数,需要治疗的人数,NNT越小说明治疗越有效越小说明治疗越有效1.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.2.Supplementto:WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.PLATO研究:国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究,入组研究:国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究,入组18624例例ACS患者,在阿司
15、匹林基础上,随机给予患者,在阿司匹林基础上,随机给予倍林达倍林达180mg负荷剂量,负荷剂量,90mg bid维持剂量,或氯吡格雷维持剂量,或氯吡格雷300-600mg负荷剂量,负荷剂量,75mg qd 维持剂量。随访维持剂量。随访1年,主要疗效终点:心血管死亡、心梗(排除无症状心年,主要疗效终点:心血管死亡、心梗(排除无症状心梗)和卒中的复合终点。主要安全性终点:梗)和卒中的复合终点。主要安全性终点:PLATO定义的总体主要出血定义的总体主要出血倍林达倍林达APELOT研究:对于行PCI的NSTE-ACS患者,替格瑞洛高负荷剂量更有效抑制血小板聚集,且不增加出血风险 Liu HL,et al
16、.J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):1497-1497.APELOT研究是一项多中心、随机、开放标签研究,入组262例72h内拟行PCI的NSTE-ACS患者,随机接受替格瑞洛360mg负荷剂量(=129)或180mg负荷剂量(n=133),之后90mg bid维持剂量。主要终点:负荷剂量后2小时血小板反应指数,安全性终点:围手术期心梗和出血事件血小板反应指数1个月BARC出血事件(ITT,n=262)1个月BARC出血事件(PP,n=192)90基线0.51282460300血小板反应指数(%)时间(小时)高负荷剂量(ITT:n=129)常规负荷剂量(ITT:n
17、=133)高负荷剂量(PP:n=95)常规负荷剂量(PP:n=97)P=0.023P=0.045201612840出血 1级 2级 3a级5a级201612840出血 1级 2级 3a级 5级出血发生率(%)出血发生率(%)BARC分级360mg180mg360mg180mgBARC分级P=0.43P=0.43小结早期再灌注,获益更大早期优选替格瑞洛有效降低MACE事件风险高:1年内无事件的MI患者1-3年内远期风险高达1/5院外随访:长期双抗,哪些高危人群获益更大?02长期双抗更多获益中国AMI注册数据:中国AMI患者发病30天及6个月的事件率和再住院率均较高发病30天内及6个月时分别有超过
18、70%及55%的死亡及再住院为心源性。中国AMI注册研究是一项前瞻性、多中心、全国性注册研究,涵盖中国大陆地区3个行政级别(省、地、县)的108家医院,该研究观察了2013年1月2014年9月AMI患者30天内(19562例患者)及6个月(16260例)的预后。省级医院地级医院 县级医院 P值趋势STEMI死亡率30天6个月2.33.32.64.75.99.30.0010.001再住院率30天6个月5.110.33.49.56.714.80.660.001再梗死率30天6个月0.30.80.20.50.92.00.010.01心衰恶化30天6个月1.33.01.94.83.37.10.0010
19、.001NSTEMI死亡率30天6个月2.24.13.36.56.013.00.0010.001再住院率30天6个月6.114.14.411.110.624.40.010.001再梗死率30天6个月0.51.30.31.11.12.90.250.05心衰恶化30天6个月2.14.72.25.65.914.10.0010.001AMI:急性心肌梗死;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;NSTEMI:非ST段抬高型心肌梗死Xu HY,et al.J Am Coll Cardiol.2016;67(13_S):506-506.发生率(%)30天与6个月的总死亡率和再住院率Epicor Asia研究:中
20、国急性冠脉综合征患者出院后的2年死亡率较高EPICOR Asia研究,是一项前瞻性,多中心,非干预研究,在中国的107个中心,自2011年1月-2012年5月,共纳入8,214例中国患者。评估STEMI(n=3,961)、NSTEMI(n=1,315)及UA(n=2,938)的中国患者出院后2年的预后情况。随访2年累积事件发生率(死亡、MI、IS)1412802441812601062NSTEMISTEMIUA时间(月)死亡,心肌梗死或缺血性卒中(%)随访2年累积事件发生率(出血)1110802461812609754321NSTEMISTEMIUA时间(月)出血事件(%)Huo Y,et a
21、l.J Am Coll Cardiol.2016;67(13_S):505-505.NSTEMI患者的出院后心血管事件、冠状动脉事件、充血性心力衰竭、缺血性卒中、死亡,以及复合终点(由死亡、心肌梗死或缺血性卒中组成)的2年发生率最高,其出院后结局劣于STEMI患者。即使心梗后1年内无再发事件,随后三年发生心血管事件的风险高达20%APOLLO APOLLO 瑞典分析:在瑞典全国范围内开展的瑞典分析:在瑞典全国范围内开展的观察性、回顾性调查研究,共纳入观察性、回顾性调查研究,共纳入108315例首次被诊断为急性心梗的患者,平均随访例首次被诊断为急性心梗的患者,平均随访2.54年。主要年。主要终点
22、事件:终点事件:365天内以及天内以及366天到随访结束的非致死性心梗、非致死卒中或心源性死亡发生率天到随访结束的非致死性心梗、非致死卒中或心源性死亡发生率Jernberg T,et al.European Heart Journal.2015;36:11631170Jernberg T,et al.European Heart Journal.2015;36:11631170MI/卒中卒中/心血管死亡率(心血管死亡率(%)MI/卒中卒中/心血管死亡率(心血管死亡率(%)自自MI后随访时间(年)后随访时间(年)急性心梗发作急性心梗发作1年后心血管事件风险仍旧较高,说明这些患者在年后心血管事件风
23、险仍旧较高,说明这些患者在1年后仍应接受年后仍应接受有效的预防方案进行慎重的控制和管理,特别是再发缺血事件高风险的患者有效的预防方案进行慎重的控制和管理,特别是再发缺血事件高风险的患者心梗后心梗后1年内无再发事件者,年内无再发事件者,在随后在随后3年随访中再发事件率年随访中再发事件率20%PEGASUS研究MI病史的高危人群延长双抗疗程可进一步降低心血管事件过去过去1-3年曾有自发心梗年曾有自发心梗且合并且合并1项动脉粥样硬化血栓性高危因素项动脉粥样硬化血栓性高危因素*的稳定期患者的稳定期患者N=21,162替格瑞洛替格瑞洛60mgBID+阿司匹林阿司匹林75150mg/d阿司匹林阿司匹林75
24、150mg/d替格瑞洛替格瑞洛90mgBID+阿司匹林阿司匹林75150mg/d持续时间:平均持续时间:平均33个月(最短个月(最短16个月个月,最长最长47个月个月)主要疗效终点主要疗效终点:心血管死亡心血管死亡,心梗或卒中心梗或卒中主要安全性终点主要安全性终点:TIMI主要出血主要出血随机、双盲、安慰剂对照随机、双盲、安慰剂对照BID,每天两次每天两次;CAD,冠状动脉疾病冠状动脉疾病;TIMI,心肌梗死溶栓试验心肌梗死溶栓试验*年龄年龄65岁,糖尿病,既往有二次岁,糖尿病,既往有二次MI,多支多支CAD或慢性非终末期肾功能不全或慢性非终末期肾功能不全BonacaMP,etal.NEngl
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