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急性创伤后发现急性心肌梗死的临床病例分析
【摘要】 目的 探讨心血管意外与创伤的关系。方法 创伤合并心肌梗死的病例回顾及心电图分析。结果 由于各种原因在早期作出诊断仅1/3。结论 本文报道的心肌梗死，与创伤有直接关系，在抢救和治疗中尤其应引起重视。
　　【关键词】急性心肌梗死；创伤；心电图；冠状动脉；痉挛
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　　【Abstract】 Objective The purpose of this study is to investigate the relationship between caidiovascular accident and acute cardial　We review and analyse clinical syptoms and cardiogram in acute traumatic　The significant relationship between cardiovascular accident and acute cardial infarct was found in the　Durring the management of trauma，acute cardial infarct shouldn’t be innored.
　　【Key words】Acute myocardial infarction;Trauma;Electrocardiogram;Coronary artery;Spasm
　　据近期许多文献报道，冠状动脉痉挛在急性心肌梗死的发病甚至猝死中的作用，日益受到重视。第四军医大学第三附属医院近20年来，在收治颌面部外伤患者中，发现其中3例合并急性心肌梗死，均为30余岁的青年男性。现报告如下。
　　1 病例报告
　　例1患者，33岁，骑自行车与小轿车迎面相橦，当即意识丧失，被送往创伤医院救治，当时血压12/7 KPa，心率120次/min，心电图正常，诊断为：①重型开放性颅脑损伤；②颌面部多发性骨折。患者在该院治疗59 d后，转入本院，入院后常规查ECG：V1、V2呈QS型；V3呈rS型；I呈qRs型；avL呈Qrs型，以上导联T波均对称倒置，S-T段V1、V2抬高0．1~0．2 mV，诊断为前间壁、高侧壁心肌梗死。根据S-T、T具有演变期的形态及创伤当天抢救初期的ECG正常推断，急性心肌梗死发生在创伤后。
　　例2患者，31岁，交通事故引起头面部及四肢多发性骨折。创伤危险期过后，到本院行颌面部骨折复位术，术前行ECG，发现急性前间壁心肌梗死演变期，否认以往心脏病史，事故前曾因“感冒”查ECG正常。
　　例3患者，35岁，因车祸头面部及全身多发性外伤1 d到我院救治。查ECG：V1-V3 呈QS型；V4呈qRs型，S-T段V1-V3弓背抬高0．3 mV，诊断：急性前间壁心肌梗死，患者当即转综合医院救治。
　　2 讨论
　　以上3例急性心肌梗死，均与外伤骨折有关。发生这种情况最常见的原因有：冠状动脉血管发生血栓和非血栓型栓塞及创伤后交感神经过度兴奋引起的冠状动脉痉挛。鉴于3例病例均为较严重突发事件引起，冠状动脉痉挛的可能性较大。 冠状动脉痉挛又与血小板聚集密不可分：①冠状动脉痉挛引起血小板聚集：冠状动脉痉挛使血流的切变率增高，引起内膜损伤，促进血小板聚集；②血小板聚集引起冠状动脉痉挛:血小板聚集合成释放血栓素A2(TXA2)增多，结果使冠状动脉容易发生痉挛；另外，冠状动脉痉挛狭窄处产生的血流紊乱也可以引起血小板聚集，这3例病例，根据以往病史及年龄，冠状动脉硬化的可能性都不大，那么在血液黏滞度和血管弹性改变不大的情况下，血管的口径却经常发生变化，依Poiss-eu-ille定律计算，则血管口径增加1倍时，冠状动脉的血流将增加16倍，反之也一样。
　　休克也可能是致病因素之一。心排出量骤降，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死[1]。在没有冠状动脉疾患的失血性休克患者，随着休克的发展，可能出现局灶性心肌坏死，例1患者受伤时头面部着地，昏迷，头面部多处裂伤，出血严重，血压曾一度呈休克状态，在抢救的前10余天内一直处于浅昏迷状态，烦躁，出现上消化道出血。他存在的开放性骨折本身可能是低血容量的成因，同时又由于多发性创伤，骨折疼痛与突发事件影响中枢神经,先兴奋转为抑制，使内环境稳定的各种参数超过了自然调整的极限。交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，肾小动脉收缩，入球小动脉压降低，促使近球细胞释放肾素，继而引起血管紧张素II、III的形成，严重的血浆AG2含量可增加60多倍，引起内脏血管收缩，AG2的升压效应比去甲肾上腺素强10倍，它可引起冠状动脉的收缩和缺血，可能出现局灶性心肌坏死。休克严重时可产生DIC，这也可能是患者上消化道出血的解释之一。
　　越来越多的证据说明冠状动脉痉挛可引起心肌梗死。痉挛可发生在有或无器质性阻塞的血管上[1]。如冠状动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1 h以上即致心肌坏死。而当冠状动脉血流突然受阻时，来不及建立侧支循环的，这也可解释3例心肌梗死均发生在既往健康无心脏病史的年轻人。然而一些隐性心肌供血不足的患者，冠状动脉阻塞是缓慢形成的，侧支可逐渐扩大，并可建立新的侧支循环。
　　本文中3例心肌梗死究竟是哪种原因引起，不能肯定，但与创伤是有直接关系的。由于当创伤发生时多由外科应急处理，发生心肌梗死时又多因患者的伤势严重，有的意识丧失，不能自述心脏症状，且心肌梗死不一定立即发生。如本文报道的3例仅1例在早期作出了诊断。因此，临床医生应高度重视，在创伤的抢救及意外死亡中不能忽视心血管事件，在创伤救治过程中，注意心脏的情况，以防心血管险情的陡然发生，而延误抢救的时机。
　　参 考 文 献
　　［1］ 陈灏珠，主编.实用内科学.人民卫生出版社，1997：1238.
　　［2］ 杨钧国，李治安 主编.现代心电图学.科学出版社，1997：185.