特殊房颤患者的抗凝治疗-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泰兴市人民医院,陈 震,特殊心房颤动患者的抗凝治疗,亚洲房颤患者特点和风险评估体系,房颤患者的抗凝推荐,目,录,01,02,特殊房颤患者的抗凝推荐,03,与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的卒中风险更高,房颤卒中导致的死亡率高达,20%,，致残率约,60%,1-3,预计到,2050,年，亚洲房颤患者总数将达,7200,万,，其中,290,万,有卒中风险,4,1.Gladstone,DJ et al.Stroke,，,2009;40:23540.,2.Tomita H et al.J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24:26138.,3Perera KS,Vanassche T et al.Stroke 2016;47:2197202.,4.Chiang CE,，,et al.Thromb Haemost 2014;111:78997.,与非亚洲,患者相比，亚洲,房颤患者的出血,风险更高,Lip GY,et al.Int J Cardiol.2015 Feb 1;180:246-54.,亚洲房颤患者的大出血和颅内出血发生率,均高于非亚洲患者,我们可以做什么？,抗凝药物给中国人群带来的益处,CHA,2,DS,2,-VASc,评估卒中,风险,Wolf,PA,et al.Stroke,1991;22:9838.,CHADS,2,CHA,2,DS,2,-VASc,充血性心力衰竭,高血压,年龄,75,岁,糖尿病,有卒中,/TIA,病史,血管疾病（心肌梗死病史，外周血管疾病或主动脉斑块）,年龄,65-74,岁,性别（女性）,最多得分,1,1,1,1,2,-,-,-,6,1,1,2,1,2,1,1,1,9,CHADS,2,评分为,0,分的患者卒中的发生风险并不,低；研究显示，,CHA,2,DS,2,-VASc,评分在预测缺血性卒中方面优于,CHADS,2,HAS-BLED,评估出血风险,Circulation:Arrhythmia and Electrophysiology.2012;5:,312-318,HAS-BLED,评分系统,高血压,1,肝肾功能异常（各,1,分）,1,或,2,卒中,1,出血趋势或倾向,1,INR,不稳定,1,老年人,1,药物或饮酒（各,1,分）,1,或,2,最多得分,9,HAS-BLED,评分,3,分提示出血风险高，但并不妨碍使用,OAC,。应定期评估和随访此类患者可纠正的出血危险,因素。,SAMe-TT,2,R,2,评分,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);,345-367,。,SAMe-TT,2,R,2,评分系统,S,性别（女性）,1,A,年龄（,60,岁,）,1,M,病史（超过,2,种合并症）*,1,T,治疗（相互作用的药物，如胺碘酮）,1,T,吸烟（,2,年内）,2,R,种族（非白人）,2,最多得分,8,*高血压,、糖尿病、冠心病,/,心肌梗死、外周动脉疾病、充血性心力衰竭、卒中病史、肺病、肝脏和肾脏疾病。,评分,为,02,分预示患者对,VKA,反应,良好，而评分,2,分则预示患者接受,VKA,治疗实现良好,TTR,的可能性较低,SAMe-TT,2,R,2,评分,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);,345-367,。,非瓣膜性房颤,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,1,0,无需抗栓治疗,NOACs,或,控制良好的,VKA,NOACs,(D,R,A,E,),*,2,女,男,SAMe-TT,2,R,2,评分,2,3,根据,卒中和出血风险选择抗凝,治疗方案,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);,345-367,HAS-BLED,评分,0-2,3,低危,高危,纠正危险因素,定期评估和随访,卒中风险,出血,风险,*,D:,达比加群；,R,：利伐沙班；,A,：阿哌沙班；,E,：依度沙班,亚洲房颤患者特点和风险评估体系,房颤患者的抗凝推荐,目,录,01,02,特殊房颤患者的抗凝推荐,03,不推荐阿司匹林用于房颤卒中预防,Ho C-W,et,al,.Stroke,2015;46:2330.,与达比加群治疗组相比，接受,阿司匹林,治疗的房颤患者的缺血性卒中和颅内出血风险更高,CHA2DS2-VASc：4.11.5,HAS-BLED,:,2.20.9,NOAC,优先于华法林,Connolly SJ,et,al.,N,Engl J Med 2009;361:113951,.,Patel MR,et al.,N Engl J Med 2011;365:88391,.,Granger CB,et,al.,N,Engl J Med 2011;365:98192,.,Giugliano,RP,et al.,N,Engl J Med 2013;369:2093104,.,在,NOAC,的,大型,RCT,研究中，,NOAC,的颅内出血发生率均低于华法林,治疗窗,窄,药物,-,食物相互作用广泛,TTR,较差,颅内出血风险高,卒中,预防,疗效不,劣于,华法林,颅内出血风险低,NOAC,华法林,不同剂量的,NOAC,Wang K-L,et,al.,Heart Rhythm,2016;13:23407.,RR,：,0.62,（,95%CI,：,0.45-0.85,，,P=0.003,）,RR,：,0.55,（,95%CI,：,0.38-0.79,，,P=0.001,）,与低剂量,NOAC,相比，标准剂量,NOAC,显著降低卒中,/,全身性栓塞风险,38%,，显著降低缺血性卒中风险,45%,亚洲房颤患者特点和风险评估体系,房颤患者的抗凝推荐,目,录,01,02,特殊房颤患者的抗凝推荐,03,房颤合并冠心病的抗凝治疗,1.Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64,；,2.Connolly S,e al.Lancet 2006;367:19031912.,；,3.Kirchhof P,et al.Eur Heart J 2016;37:28932962.,17,DAPT,对于预防支架内血栓形成必不可少，但是不能有效预防卒中,1-2,(N)OAC,对于卒中预防是必须的，但是他们本身并不适用于预防新发冠脉事件，尤其是急性,/,亚急性冠脉事件,1,3,最新,ESC,房颤指南推荐发生,ACS,事件和,/,或支架置入后使用至少,1,种抗血小板药物联合,(N)OAC,抗栓治疗至,12,个月,1,3,RE-DUAL PCI,：,达比加群双联治疗显著降低,ISTH,大出血和,TIMI,大出血发生率,18,ISTH 大出血定义：致命、重要器官（包括颅内出血）、临床导致上血红蛋白(Hb)下降2 g/dL的明显的出血；TIMI 大出血定义：致命、颅内出血、临床上导致血红蛋白,(Hb),下降,5 g/dL,的明显的出血。,ARR,绝对风险下降；,D110/150-DT,达比加群,110 mg/150 mg,双联治疗；,W-TT,华法林三联治疗；,;ISTH,国际血栓形成与止血学会；,TIMI,心肌梗死溶栓治疗,Cannon CP et al.NEJM.August 27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.,；,Cannon CP.2017 ESC,Aug 27 Oral.,5.0%,9.2%,5.6%,8.4%,1.4%,3.8%,2.1%,3.9%,HR:0.52(95%CI:0.370.74),P0.001,HR:0.64(95%CI:0.430.94),P=0.02,HR:0.37(95%CI:0.200.68),P=0.002,HR:0.51(95%CI:0.280.93),P=0.03,TIMI,大出血事件,ISTH,大出血事件,发生事件的患者比例（,%,）,D110-DT,n=981,D110-DT,n=981,W-TT,n=981,D150-DT,n=763,W-TT,n=764,W-TT,n=981,W-TT,n=764,D150-DT,n=763,RE-DUAL PCI,：,达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗,19,Cannon CP et al.NEJM.August 27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.,；,Cannon CP.2017 ESC,Aug 27 Oral.,CABG,冠状动脉旁路移植术,;PCI,经皮冠状动脉介入治疗,13.7%,13.4%,HR:1.04(95%CI:0.841.29),非劣效性,P=0.005,35,30,25,20,15,10,5,0,事件发生可能性（,%,）,0,90,180,270,360,450,540,630,720,发生首次事件的时间（天）,达比加群 双联治疗,（,2,个剂量合并）,华法林三联治疗,发生事件的患者比例,(%),死亡、血栓事件（,MI,、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点,达比加群,双联治疗,（,2,个剂量合并）,（,n=1744,）,华法林三联治疗,（,n=981,）,PCI/ACS,出院后,1,年内的抗栓治疗策略和管理,Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64,20,使用新一代,DES,择期,PCI,行,PCI,的,ACS,患者,PCI,第,1-7,天,/,出院,1,个月,3,个月,6,个月,1,年,三联治疗,NOAC+A+C,双联治疗,NOAC+C/(A),NOAC,单药,其他选择：若,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,=1(,男,),或,2(,女,),和高危出血风险，仅使用双联抗血小板治疗,三联治疗,(NOAC+A+C),双联治疗,NOAC+C/(A),NOAC,单药,NOAC,单药,双联治疗,NOAC+C/(,替格瑞洛,)/(A),缩短联合治疗时间的因素,(,不可控制的,),高危出血风险,低血栓栓塞风险（择期,PCI,患者通过,REACH,或,SYNTAX,评分；,ACS,患者,GRACE,140,）,延长联合治疗时间的因素,使用传统,DES,高血栓栓塞风险（以上评分高；左主冠脉支架置入，左前降支近端支架置入，分支近端支架置入；复发性心肌缺血；支架血栓形成等）和低危出血风险,三联治疗,NOAC+A+C,DES,：药物洗脱支架；,A:,阿司匹林,;C:,氯吡格雷,PCI/ACS,后的长期抗栓治疗（,1,年）,Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64,21,2017 ESC DAPT,指南和,2016 ESC AF,指南推荐,PCI,或,ACS,后,12,个月时停用任何抗血小板药物,仅在,冠脉事件风险非常高,的患者中推荐使用一种抗血小板药物联合,(N)OAC,治疗,12,个月以上,早期（例如,6,个月时）转换到,NOAC,单药治疗可能是缺血风险低且伴高危出血风险的稳定型心绞痛患者,PCI,术后的可替代方案,卒中病史的房颤患者的抗凝治疗,对于有缺血性卒中或,TIA,病史的患者，,NOAC,优于,VKA,。,在,缺血性卒中或,TIA,急性发病后，可根据“,13-612,日原则,”启动,NOAC,对于,有,ICH,病史的患者，,OAC,使用决策应个体化。高心源性栓塞风险（例如,CHA2DS2-VASc6,分）、低,ICH,风险患者，,48,周后可启动,NOAC,；低心源性栓塞风险、高,ICH,风险患者，不用,NOAC,。,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);,345-367,缺血性卒中,TIA,轻度卒中,(NIHSS16),1,天后,3,天后,6,天后启动,12,天后启动,围手术期患者抗凝治疗,NOAC,治疗患者接受计划内的外科手术，无需,LMWH,或,UFH,桥接,。,围手术期达比加群研究,:,中断达比加群而不用,衔接治疗安全可行。,Dresden NOAC,注册,研究,：肝素衔接治疗并未减少心血管事件，反而导致大出血发生率显著,升高。,停用,NOAC,时间取决于,肾功能和不同外科手术的出血风险,。,低,出血风险手术后,24,小时可重启,NOAC,，高出血风险手术后,4872,小时可重启,NOAC,。,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);,345-367,不需要停用抗凝治疗的手术操作,牙科手术,拔牙,13,颗,牙周手术,脓肿切开,种植牙,Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64.,24,不桥接,轻微出血风险,术后,6,小时重启,手术当天,表皮手术,（例如：脓肿切开，小面积皮肤切除）,眼科手术,白内障或者青光眼手术,无活检或手术操作的内镜,达比加群,阿派沙班,依度沙班,/,利伐沙班,早晨,服用,依度沙班,/,利伐沙班,下午,服用,需要在择期手术前,24,小时停服,NOAC,的手术操作,25,起搏器或者,ICD,植入（除非复杂的解剖结构，如先天性心脏病）,内镜活检,前列腺或者,膀胱穿刺活检,电生理检查或者导管射频消融（复杂的手术操作除外）,非冠状动脉血管造影,达比加群,阿派沙班,依度沙班,/,利伐沙班,早晨,服用,依度沙班,/,利伐沙班,下午,服用,低出血风险,不桥接,手术当天,Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64.,建议在择期手术前停服,NOAC,至少,48h,的手术操作,26,骨科大手术,肝穿刺,经尿道前列腺切除术,肾穿刺,体外冲击波碎石术（,ESWL,）,*在非常特殊的情况下考虑检测血药浓度，例如风险非常高的神经外科,/,心脏手术、严重肾功能不全，以及伴有诱发高水平,NOAC,血药浓度的因素,ERCP,：内镜逆行胰胆管造影,;LMWH,：低分子肝素,复杂的内窥镜手术（例如息肉切除术，需要括约肌切开的,ERCP,）,脊椎或硬膜外麻醉、腰椎穿刺,开胸手术,腹腔手术,出血风险高的操作,复杂左侧消融,:,肺静脉隔离，某些室性心动过速消融,出血风险高且血栓形成风险增加的操作,达比加群,阿派沙班,依度沙班,/,利伐沙班,早晨,服用,依度沙班,/,利伐沙班,下午,服用,高,出血,风险,手术当天,不桥接,(,肝素,/LMWH),考虑检测血药浓度,（特殊情况*）,根据每个医院的流程，考虑术后血栓预防,术后,48,（,72,）小时后重启,Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64.,择期手术后恢复使用口服抗凝药物,强烈建议制定和实施不同手术环境下围手术期管理的常规指南和院内政策,Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64,27,术后能够立即和完全止血,的操作,术后,68,小时恢复,术后,4872,小时恢复全剂量抗凝治疗可能导致出血风险大于心源性栓塞风险的操作,可考虑术后,68,小时开始预防血栓的治疗，并在有创手术后,4872,小时（尽早）重新开始,NOAC,抗凝治疗,NOAC,适应证,European heart journal 2018 Apr;39(16):1330-1393.,7,NOAC,与华法令的替换,European heart journal 2018 Apr;39(16):1330-1393.,7,药物与,NOAC,的影响,European heart journal 2018 Apr;39(16):1330-1393.,7,APHRS,指南建议选择抗凝方案时关注药物相互作用,与华法林相比，,NOAC,的一个主要优势是起效和失效,时间可以预测,且药物,-,药物,相互作用较少,。,NOAC,不应与强效,P-gp,诱导剂联合使用，例如利福平，卡马西平，苯巴比妥和苯妥英钠,。,NOAC,不应与强效,P-gp,抑制剂联合使用，例如,HIV,蛋白酶抑制剂、伊曲康唑和酮康唑,。（依度沙班除外）,达比加群主要（,80%,）通过肾脏排泄消除，因此不受,CYP 450,酶调节剂的影响,。,利,伐沙班和阿哌沙班主要通过细胞色素,P450 3A4,酶（,CYP3A4,）代谢，因此需谨慎使用调节,CYP3A4,的药物,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);,345-367,APHRS,指南推荐中度,CKD,患者优选,NOAC,根据,CKD,的严重程度选择不同的抗凝方案,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);,345-367,CKD,类型 推荐,轻中度,NOAC,优于,VKA,严重,NOAC,减量慎用，华法林更安全,ESRD,或透析,禁用,NOAC,VKA,缺乏证据,肾功能不全时,NOAC,的应用,European heart journal 2018 Apr;39(16):1330-1393.,7,肝功能不全时,NOAC,的应用,European heart journal 2018 Apr;39(16):1330-1393.,7,NOAC,对凝血功能的影响,European heart journal 2018 Apr;39(16):1330-1393.,7,不容忽视的事实：抗凝药物使用不足,Arch Intern Med.2012;172(21):1687-1689.,左心耳封堵术,左心耳封堵后抗凝,术后血栓来源：,90%,来源于左心耳，还有很多高危者有全身的血栓；器械相关性血栓（内皮化过程）；囊袋,抗凝现状：,45,天,-,来自动物实验封堵器大小、年龄是否一样经验,EWOLUTION,Heart Rhythm,Volume 14,Issue 9,2017,pp.1302-1308,左心耳封堵抗凝方案,Expert Review of Cardiovascular Therapy,2018.,DOI:10.1080/14779072.2018.1510316,研究,0week,6weeks,6,月,lifelong,Watchman,PROTECT AF,OAC,耐受,华,+,阿,氯,+,阿,阿,PREVAIL,EWOLUTION,有出血史及不耐受,OAC,DAPT,0week,1.5-3mon,Lambre,DAPT,阿,推荐,0week,1mon,45days,3-6,月,lifelong,Watchman,无,OCA,禁忌,华,+,阿,阿,/DAPT,阿,DAPT,阿,NOCA+,阿,阿,others,DAPT,DAPT,胃肠道出血后重启抗凝治疗,41,Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64.,胃肠道大出血后的患者,继续,/,重启,NOAC,？,考虑支持不重启（）,vs.,重启抗凝的因素,出血具体部位不确定,胃肠道多发性血管病变,不可逆转,/,不可治疗的病因,治疗中断时发生的出血,长期饮酒,PCI,术后需要双抗治疗,老年,根据多团队决策综合评估是否更倾向于阻止重启抗凝,是,否,考虑不抗凝或行左心耳封堵术,#,尽早开始,/,重启,(N)OAC(4-7,天后,),如果年龄,75,岁，考虑除达比加群、利伐沙班或高剂量依度沙班外的,NOAC,作为一线治疗,#,尚无证据支持，最好在临床研究中观察；,出血,风险不是抗凝禁忌,，坚持,适当的抗凝,治疗，,并建议出血事件后应重启,OAC,治疗,致 谢,谢谢！,