园区科技创新资金计划项目申报书.doc

项目编号

管理部门填写
计划类别

大连高新技术产业园区
科技创新项目申报书

项目名称：
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专项类别： 重点领域发展专项
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技术领域：
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单位名称（盖章）：
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法定代表人：
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单位所在地：
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填报日期： 年 月 日

大连高新区管委会
一、 单位基本情况
单位名称

单位类型

01．国有 02．集体 03．股份合作 04．联营 05．有限责任 06．股份有限 07．私营
08．港、澳、台商投资 09．外商投资
10.机关(院校、研究所) 99．其他
成立时间

开户银行

银行账号

信用等级

注册资金
万元(人民币)
注册实收资本
万元（人民币）
其中外资（含港澳台）比例
%

法定代表人
企业负责人
联系人
姓 名

最高学历

身份证号

职 称

办公电话

移动手机

传真电话

电子邮箱

公 司 主 要 股 东 构 成
股东姓名
投资者
经济形态
法人代码 （或身份证号）
投资比例
投资方式
注明国别

企业特性

01.认定的高新技术企业；
02.认定的软件企业；
03.认定的技术先进型服务企业；
04.认定的软件和服务外包企业；
05.集成电路资质企业；
06.认定的CMMI资质企业；
07.留学人员办的企业；
08.院校办的企业；
09.科研院所创办的企业
职工总数
人
大专以上学历的科研人员人数及占职工总数百分比
人
从事研究开发的科技人员人数及占职工总数百分比
人
%
%
中层以上管理人员总数
人
其中大学本科以上人员数
人
2011年度企业收益情况
2012年度企业收益情况
总收入
万元
总收入
万元
净利润
万元
净利润
万元
纳税总额
万元
纳税总额
万元
创汇总额
万美元
创汇总额
万美元
企业净资产
万元
企业净资产
万元
总资产
万元
总资产
万元
固定资产
万元
固定资产
万元
产品销售总额
万元
产品销售总额
万元
工业增加值
万元
工业增加值
万元
技术开发经费支出额及占当年总收入百分比
万元
技术开发经费支出额及占当年总收入百分比
万元
%
%
企业成长性指标
总资产增长率
%
总收入增长率
%
上缴税金增长率
%
主要产品名称
占销售收入总额比例
是否具有自主知识产权
1.

2.

3.

企业已建研发机构名称

研发机构级别

01.国家级；02省级；
03.市级；04.其他
近三年企业使用政府资金情况
项目名称
经费下达部门
下达时间
经费总额（万元）
项目是否验收

二、 项目基本情况
项目名称

项目负责人情况
姓 名

性 别

出生年月

最高学历

身份证号

职称

固定电话

移动手机

电子信箱

传真电话

技术领域

01.电子信息 02.生物医药
03.新材料 04.光机电一体化
05.新能源与节能环保 06.资源与环境
07.高技术服务业 08.其他
技术来源

1.自有技术 2.产学研合作开发技术
3.国内其他单位技术 4.引进技术本单位消化创新
5.国外技术
项目起始时间
年 月
计划完成时间
年 月
项目现处阶段

01.研发阶段 02.中试阶段
03.批量（规模）生产阶段 04.产业化阶段
项目已申请专利类型及数量
发明专利 项
实用新型 项
外观设计 项
项目已授权专利类型及数量
发明专利 项
实用新型 项
外观设计 项
其他知识产权
计算机软件著作权登记 项
集成电路布
图设计 项
生物新品种
登记 项
其他 项
协作单位
1.
2.
3.
科技奖励获奖情况及数量
1.国家级奖 项
奖项名称

2.省级奖 项
奖项名称

3.市级奖 项
奖项名称

4.其他奖 项
奖项名称

项目内容摘要
（包括优势与风险）

项目核心技术、
研究技术路线
及创新点

三、 项目资金情况
项目计划投资总额
万元
项目已完成投资额
万元
其中银行贷款
万元
计划新增投资额
合 计
万元
来 源
企业自筹
万元
银行贷款
万元
上级政府拨款
万元
园区计划资金
万元
新增资金
使用计划
生产设备投资
万元
人员费用
万元
材料及消耗
万元
外协费
万元
其 他
万元
资金资助方式
无偿资助
申请园区计划
资金用途
技术研发费
万元
劳 务 费
万元
设 备 费
万元
能源材料费
万元
试验外协费
万元
差 旅 费
万元
会 议 费
万元
管 理 费
万元
其他相关费用
万元
合 计
万元
项目执行期内累计
实现经济指标预测
累计销售收入
万元
累计净利润
万元
累计缴税总额
万元
累 计 创 汇
万美元
四、 项目计划进度
包括起止时间、实施阶段、阶段目标及工作进度指标。

五、 考核指标
包括：技术指标、质量指标、经济指标、获得证书及知识产权等。

六、部门意见
项目申请单位意见：（能否保证在人力、物力和财力方面支持本项目完成）

单位负责人（签名）：

单位名称（公章）：
年 月 日
科技创新局项目审核意见：

大连高新区科技创新局（公章）

年 月 日
项目委员会审批意见：

大连高新区管理委员会

年 月 日
七、附件清单
1、项目可行性研究报告；
2、营业执照副本复印件；
3、国地税登记证副本复印件；
4、2011、2012年度审计报告及2013年近一个月财务报表（主要包括资产负债表、利润表、现金流量表及报表附注）；
5、提供2011、2012年度企业纳税申报表，并加盖公章（税务机关及申报单位公章）；
6、提供企业房产证或房屋租赁合同复印件，并提交房租收据复印件（需提交原件，核对无误后，将原件返回）；
7、如果是认定的高新技术企业、软件企业、技术先进型服务企业请提供认定证书复印件；
8、可以说明项目技术状况的证明文件（如查新报告、成果鉴定、检测报告、用户使用报告等）；承担国家级重大科研攻关项目等文件证明复印件
9、可以说明项目知识产权归属及授权使用的具有法律效力的证明文件（如：专利证书，软件著作权登记证书、技术合同等）；
10、国家专卖、专控及特殊行业的产品，须附相关主管机构出具的批准证明；
11、与项目和申报单位有关的其他参考材料 (如环保证明、奖励证书、用户定单、产品照片等)。
12、如果是留学人员创办企业需提供：留学人员回国证明；留学人员护照；学历学位证书；留学人员职称证书（没有可不必提供）；留学人员出资证明。

注：所提供附件都要加盖单位公章。