四川省护理质量控制中心.doc

四川省护理质量控制中心
患者身份识别与沟通 管理质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TA001
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期： 第 0 次修订
-
检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果
项目
质量标准
分
值

说明及异常 处理措施

结构
5 分
有患者身份识别与腕带使用管理相关制度
1

有无名患者身份识别的方法和核对流程
1

有患者转科、转院的相关制度
1

有开具医嘱的相关制度及澄清流程
1

有危急值报告制度与流程
1

过程
85 分

身份 识别 与查 对
ＩＣＵ患者使用“腕带”作为身份识别标识
3

新生儿使用“腕带”作为识别身份的标识
3

手术患者使用“腕带”作为身份识别标识
3

急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别的标识
3

意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的标识
3

语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别的标识
3

输血患者使用“腕带”作为身份识别的标识
3

为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息
3

诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名
3

诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份
3

操作前查对医嘱与患者信息是否一致
3

操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌
3

操作前查对输液用物质量及有效期
3

操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致
3

操作后再次核对上述信息
3

对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录
3

医嘱 执行
用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名
3

只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱
1

执行者需复述，双人查对无误后执行
3

有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行
3

医嘱班班双人查对并签名
1

护士长每周参与医嘱大查对并签名
1

对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录
3

转科 转诊
患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估
3

对转科/转诊患者进行病情小结
3

患者转科/转诊专人护送
1

转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录
3

对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录
3

危急
值 管理
有危急值管理目录
1

接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确
无误

1

接获危急值报告后及时报告经治或值班医生
1

危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师
签名

3

对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录
3

结果
10 分
无医嘱执行缺陷
5

无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生
5

总 分
100
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果
栏内“NA”表示
2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分×100%

检查人：

四川省护理质量控制中心
安全用药管理质量 评价标准
文件编号：ZLBZ-TA002
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期： 第 0 次修订
-
检查部门：安全用药管理质量 评价标准 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果
项目
质量标准
分
值

说明及异常 处理措施

结构
5 分
有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒
性药品等）的使用与管理规章制度

1

有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品的贮存要求
1

有静脉药物配制操作规范
1

有输液反应应急预案
1

执行给药医嘱的护士资质符合要求
1

过程
76 分

药品 管理
药品专人管理
1

备用药品定基数管理
1

对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理
3

病房药品严格交接班，有交接记录
1

毒麻 药品
保险柜存放
1

双锁管理
3

专人管理药柜钥匙
1

销毁双人签名
3

高危 药品
有高危药品目录
1

专柜存放
3

二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）
1

有高危警示标识
1

冰箱 药品
分区存放
1

冰箱内高危药品有警示标识
1

易混淆药品有警示标识
1

药品有启用日期及过期日期
1

冰箱温度符合药品存放要求
1

每日有温度监测记录
1

抢救 药品
有抢救药品目录及数量清单
1

抢救车内高危药品有警示标识
1

抢救车内易混淆药品有警示标识
1

每班检查药品数量、质量及有效期
3

抢救药品用后及时补充完整
1

外用 药品
专柜存放
1

分类放置
1

标识醒目
1

有启用日期及过期日期
1

属危险品（如酒精类）分柜存放
1

属危险品上锁管理
1

有危险品警示标识
1

药品 使用
严格遵医嘱用药
1

给药前查对医嘱与患者用药信息
1

配制药品前查对药品的有效期及质量
3

配制药品前检查溶媒的有效期及质量
3

配制药品前检查输液用物的效期及质量
3

给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名
3

给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给
药时间及途径

3

给药后再次核对上述信息
3

注射给药时严格执行无菌技术操作
3

口服药分次发放
3

协助患者服药
1

每次给药均有记录并归入其病历留存
1

药物不良反应报告处理及时
1

用药
指导
告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项
3

告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用药咨询
1

对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录
3

结果
19 分
无裸装
1

无混装
3

无过期
5

无变质
5

无给药错误
5

总 分
100
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果
栏内“NA”表示
2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分×100%

检查人：

四川省护理质量控制中心
住院患者跌倒/坠床 管理质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TA003
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期： 第 0 次修订
-
检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果
项目
质量标准
分
值

说明及异常 处理措施
结构
3 分
有患者跌倒/坠床管理制度
1

有患者跌倒/坠床处理与报告流程
1

有患者跌倒/坠床风险评估工具
1

过程
37 分
风险 评估
高危患者入院有跌倒/坠床风险评估
3

根据患者病情、用药变化进行动态评估
3

风险评估分值与患者实际病情相符
1

风险 预防
高风险患者有警示标识
3

高风险患者有预防措施
5

高风险患者预防措施有效落实
5

告知患者及家属预防跌倒/坠床相关知识并记录
5

对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训
1

有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计
3

患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析
5

根据改进结果完善相关制度及防范措施
3

结果
10 分
高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率 100%
5

无患者跌倒/坠床发生
5

总 分
50
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果
栏内“NA”表示
2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分×100%
3. 跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数×100%

检查人：

四川省护理质量控制中心
住院患者压疮管理 质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TA004
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期： 第 0 次修订
-
检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果
项目
质量标准
分
值

说明及异常 处理措施
结构
3 分
有患者压疮评估与报告制度及流程
1

有患者压疮诊疗与护理规范
1

有患者压疮风险评估工具
1

过程
40 分
风险 评估
高危患者入院有压疮风险评估
3

根据患者病情、用药变化进行动态评估
3

风险评估分值与患者实际病情相符
1

风险 预防
高风险患者有警示标识
3

高风险患者有预防措施
3

预防措施有效落实
5

高风险患者及时上报
1

高风险患者有监管记录
3

告知患者及家属压疮预防相关知识并记录
3

压疮
处理
压疮处理规范

3

对压疮管理制度、流程及护理规范有培训
1

有压疮数据收集和统计
3

对压疮案例运用质量管理工具进行分析
5

根据改进结果完善相关制度及预防措施
3

结果
7 分
护理人员知晓压疮管理相关制度和规范
1

高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%
3

无非预期压疮发生
3

总 分
50
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果
栏内“NA”表示
2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分×100%
3. 压疮高危患者入院压疮风险评估率=完成压疮风险评估患者人数/检查总人数×100%

检查人：

四川省护理质量控制中心
输血管理质量 评价标准
文件编号：ZLBZ-TA005
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期： 第 0 次修订
-
检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果
项目
质量标准
分
值

说明及异常 处理措施

结构
4 分
有临床输血管理相关制度和实施细则
1

有血标本采集流程
1

有标本运送及交接制度
1

有控制输血严重危害（SHOT）的预案
1

过程
39 分
有输血相关制度与流程的培训并记录
1

标本 采集 送检
采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签的试管至
患者床旁

1

床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门
急诊、床号、血型和诊断

3

标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息
与患者相符

3

采血人在输血申请单上记录采集时间并签名
1

及时将血标本与输血申请单一起送至输血科
1

与输血科做好标本的交接与记录
3

取血
持取血通知单至输血科取血
1

与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病
室/门急诊、床号、血型、有效期及配血试验结果及血液 外观等，准确无误后双方签字

5

血液制品从输血科取出后 30min 内输注，科室无自行储
血

1

血液 输注
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签 各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常， 准确无误后方可输血

3

输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到
患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/ 门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核 对血液后，用符合标准的输血器输血，并双签名

5

输血开始前 15min 以 2ml/min 为宜，若无不良反应，再
根据患者病情和年龄调整输注速度
1

1 袋全血或红细胞应在 4 小时内输完
1

血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输
注
1

连续输注全血、成分血的输血器宜 4 小时更换 1 次
1

密切观察发现输血不良反应及时报告处理，并填报《输
血不良反应回报单》

3

输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告单贴在病历中
1

每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、信息完整
1

使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范
1

输血完毕血袋及时送回输血科并有记录

1

结果
7 分
护理人员对输血相关制度知晓率 100%
1

护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知
晓率 100%

1

无输血不良事件发生
5

总 分
50
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果
栏内“NA”表示
2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分×100%
3.护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%
4.护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%

检查人：

四川省护理质量控制中心
导管护理质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TA006
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期： 第 0 次修订
-
检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果
项目
质量标准
分
值

说明及异常 处理措施
结构
3 分
有导管护理常规
1

有导管脱落的应急预案与处理流程
1

有导管脱落风险评估工具
1

过程
39 分
遵医嘱为患者置管
1

告知 PICC 置管目的及注意事项
3

PICC 置管患者履行书面同意手续
3

告知深静脉置管目的及相关注意事项
3

深静脉置管患者履行书面同意手续
3

置管患者有导管脱落风险评估并记录
3

导管脱落高风险患者有预防措施
3

根据护理常规落实导管护理
5

告知患者置管及导管护理注意事项
3

各种导管标识清楚（导管名称、置管时间等）、固
定牢固

3

观察引流液的颜色、性质、气味及引流量并记录
3

按相关规范要求更换导管及引流袋并严格无菌技
术操作

3

对非预期拔管事件有统计分析与改进
3

结果
8 分
无非预期拔管事件
3

无导管相关并发症
5

总 分
50
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结
果栏内“NA”表示
2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分×100%

检查人：

四川省护理质量控制中心
患者约束管理质量 评价标准
文件编号：ZLBZ-TA007
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期： 第 0 次修订
-
检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果
项目
质量标准
分
值

说明及异常 处理措施
结构
6 分
有实施患者保护性约束的相关管理制度
3

有实施保护性约束的知情告知同意书
3

过程
39 分
对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训
5

遵医嘱对患者实施保护性约束
3

告知患者/家属实施保护性约束的目的
3

告知患者/家属实施保护性约束的注意事项
3

有实施知情告知同意书面记录
3

定时观察评估患者皮肤完整性并记录
5

每 2 小时轮流放松约束肢体 5-10 分钟
3

定时观察评估患者肢体血循环并记录
5

定时观察评估患者呼吸并记录
3

约束 24 小时与医师讨论是否解除约束并有记录
3

对患者身体约束率有统计分析与改进
3

结果
5 分
无约束不当造成的不良事件
5

总分
50
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结
果栏内“NA”表示
2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分×100%
3.住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次/住院患者总人次×100%

检查人：

四川省护理质量控制中心
抢救车管理质量 评价标准
文件编号：ZLBZ-TA008
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期： 第 0 次修订
检查部门： 检查人： 检查日期：
受检科室： 受检人员及结果
项目
质量标准
分
值

说明及异常 处理措施
结构
2 分
有抢救车管理制度
1

有抢救车物品交接登记本及管理定置图
1

过程
41 分

抢救 药物
有抢救药品目录及数量清单
1

高危抢救药品有警示标识
1

易混淆抢救药品有警示标识
1

每班检查抢救药品数量、质量及有效期
5

抢救药品用后及时补充完整
1

抢救 用物
抢救车内物品数量与基数相符
1

抢救物品用后及时补齐
1

每班检查物品有无过期或破损
3

每班检查 CPR 用物是否齐备完好
3

每班检查吸氧用物是否齐备完好
3

每班检查吸引装置是否齐备完好
3

每班检查简易呼吸器是否性能完好
3

每班检查电动吸痰器性能是否完好
3

每班检查氧气枕是否充盈
1

特殊专科抢救物品种类及数量与基数相符
3

血压计有计量检测合格标识并在有效期内
1

应急灯亮度充足
1

抢救车专人管理
1

抢救车每班交接有记录
1

护士长每月检查 1 次有记录
1

对抢救车管理有自查、讲评、总结、改进与记录
3

结果
7 分
护理人员熟悉抢救药物的名称、作用及用法
1

抢救药品完好率 100%
3

抢救器材完好率 100%
3

总 分
50
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果
栏内“NA”表示
2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分×100%
3.抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数×100%
4.抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100%

四川省护理质量控制中心
特级护理质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TA009
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期： 第 0 次修订
-
检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果
项目
质量标准
分
值

说明及异常 处理措施
结构
2 分
有符合病区实际的特级护理分级标准
1

有特级护理服务内容及要求的公示
1

过程
88 分

基础 护理 15
帮助患者面部清洁
1

帮助患者整理头发
1

必要时帮助患者床上洗头
1

必要时帮助患者床上擦澡
1

帮助男性患者剃胡须
1

帮助患者清洁口腔
1

帮助患者清洁会阴
1

帮助失禁患者清洁肛周
1

帮助患者清洁手/足部
1

帮助患者进食/水
1

帮助患者翻身
1

指导患者有效咳嗽
1

帮助患者床上移动
1

为患者及时更换衣服/床单
1

帮助患者剪指/趾甲
1

病情 观察 29 分
专人守护患者
1

评估患者病情及安全风险
3

根据患者病情制订护理计划
3

严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识及其它病情观
察指标

5

准确记录出入量
1

责任护士掌握患者姓名及主要诊断
1

责任护士知晓患者适宜的饮食
1

责任护士了解患者睡眠状况及排泄状况
1

责任护士了解患者心理状态并给予疏导
1

责任护士掌握患者主要病情
3

责任护士掌握患者主要治疗
3

责任护士掌握患者主要护理问题及措施
3

责任护士掌握患者潜在危险及预防措施
3

专科 护理 31 分
有效落实专科护理措施
3

按医嘱正确实施药物治疗
3

输液滴速与患者病情或医嘱要求相符
3

按医嘱正确实施各种治疗处置
3

治疗处置过程中患者隐私保护到位
3

各类导管标识清楚,护理规范
3

患者卧位安全舒适符合病情需要
3

严格床旁交接班
1

对呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率有统计分析与改进
3

对中心静脉置管相关血流感染发生率有统计分析与改进
3

对留置导尿管相关泌尿系感染发病率有统计分析与改进
3

健康 指导 13 分
根据患者病情及需求制订健康教育计划
1

患者接受有创护理操作前告知患者/家属治疗目的及注意
事项，并履行书面同意手续。

3

患者接受保护性约束前告知患者/家属目的及注意事项，
并履行书面同意手续。

3

根据患者/家属需求开展多种形式（个别指导、集体讲解、
文字宣传、座谈会等）的健康指导

1

告知患者/家属适宜的饮食及注意事项
1

告知患者/家属适宜的活动及注意事项
1

告知患者/家属药物治疗目的及注意事项
1

告知患者/家属特殊检查前后的注意事项
1

告知患者/家属医疗、护理和康复措施
1

结果
10 分
护理级别符合患者病情与自理能力
1

基础护理合格率≥85%（二级医院）～90%（三级医院）
3

特级护理合格率≥90%
3

健康教育覆盖率 100%
3

总 分
100
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果
栏内“NA”表示
2.应得总分=总分-未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分×100%
3.基础护理得分百分比≥90%为合格， 基础护理合格率=合格人数/检查总人数×100%
4.特级护理得分百分比≥80%为合格， 特级护理合格率=合格人数/检查总人数×100%
5.健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数×100%

检查人：

四川省护理质量控制中心
一级护理质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TA010
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期： 第 0 次修订
-
检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果
项目
质量标准
分
值

说明及异常 处理措施
结构
2 分
有符合病区实际的一级护理分级标准
1

有一级护理服务内容及要求的公示
1

过程

基础
帮助/协助患者面部清洁
1

帮助/协助患者整理头发
1

必要时帮助/协助患者床上洗头
1

必要时帮助/协助患者床上擦澡
1

帮助/协助男性患者剃胡须
1

帮助/协助患者清洁口腔
1

帮助/协助患者清洁会阴
1

护理
帮助/协助失禁患者清洁肛周
1

15
帮助/协助患者清洁手/足部
1

帮助/协助患者进食/水
1

帮助/协助患者翻身
1

指导患者有效咳嗽
1

帮助/协助患者床上移动
1

为患者及时更换衣服/床单
1

帮助/协助患者剪指/趾甲
1

病情
每小时巡视患者
1

评估患者病情及安全风险
5

88 分
根据患者病情制订护理计划
3

根据患者病情及医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压、意
识等

3

根据医嘱记录出入量
1

责任护士掌握患者姓名
1

观察
责任护士掌握患者诊断
1

34 分
责任护士知晓患者适宜的饮食
1

责任护士了解患者睡眠状况及排泄状况
1

责任护士了解患者心理状态并给予疏导
1

责任护士掌握患者主要病情
3

责任护士掌握患者主要治疗
3