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“三甲复审”自查中发现的问题

本着认真细致的检查态度，在这次自查过程中，我们发现大多数科室的“迎评”准备工作都做得很好，病案质量高，文件齐全。但也存在一些问题，整理如下：
一、 病案方面
1.发热病人体温单打印不及时。各科室护理上普遍存在上交病案时最后打印体温单的现象，导致大夫不能根据体温变化曲线进行病情诊治。希望医院在这方面出台制度，规定护理上要及时打印发热病人的体温单并放到病历夹里。
2.既往史与现病史相混淆。正在治疗的疾病（如某些需要终身治疗的疾病）不能放在既往史里。
3.病案书写流水化，缺乏深度和逻辑。上级医师的查房记录缺少病情的分析治疗和国内外最新进展记录，不能很好反映出病情的变化和上级医师的查房意义。
4.诊断病名欠确切。某些疾病的诊断病名不符合其诊断条件。
5.病程记录打印不及时，尤其是首次病程。建议首程写好后马上打印并放入病历夹。
6.个别抗生素使用不规范。
7.病案工作不够认真。一位病人的病程页放在另一位病人的病历夹里。
8.知情同意书诊断不全。
二、记录本方面
1.记录本填写不完整。有的不是每月一次，有的缺分析总结，有的缺时间地点、上级医师签字和记录人等，有的没有及时更新填写，有的填写过于简单。
2.记录本不全。有的科室缺少转科交接本、值班本、传染病登记本、工作记录本等。大多数科室的值班表都是电子版。
3.科室制度不全。对于一些制度和方法，如查对的制度方法和程序、身份识别的制度和流程、三基培训考核的制度和流程、自查病例质量管理的方法和方案、抗菌药的相关制度、科室住院日要求和缩短措施、医疗15项核心制度，各科室普遍不够了解，希望医院能够将相关制度整理好并发放到各科室中，以供大家学习并据此制定本科室的相关制度。
在检查过程中，我们将发现的问题及时详细的告知各科室相关人员，督促其尽快改进，在大家的良好配合下，检查工作顺利完成。