导管相关性感染的解决方案.pptx

2024/4/2 周二Dr.HU Bijie1导管相关性感染的解决方案 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰2024/4/2 周二Dr.HU Bijie2感染管理感染管理我们究竟该关注什么？我们究竟该关注什么？2024/4/2 周二Dr.HU Bijie3二十多年来，我们走过的路二十多年来，我们走过的路环境微生物监测：空气，物表，手，医疗器械环境微生物监测：空气，物表，手，医疗器械消毒灭菌：环境消毒（空气、物表），消毒剂浓度消毒灭菌：环境消毒（空气、物表），消毒剂浓度一次性医疗物品管理：一次性使用，毁形一次性医疗物品管理：一次性使用，毁形隔离技术：传染病隔离；口罩、帽子、隔离衣隔离技术：传染病隔离；口罩、帽子、隔离衣医院感染病例监测：填表、汇总、报告医院感染病例监测：填表、汇总、报告医疗废物管理，锐器盒的推广医疗废物管理，锐器盒的推广标准预防措施标准预防措施血液安全血液安全发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊内镜消毒、口腔器械消毒内镜消毒、口腔器械消毒手卫生：洗手，酒精擦手液手卫生：洗手，酒精擦手液抗菌药物应用管理：分级管理，围术期预防使用抗菌药物应用管理：分级管理，围术期预防使用为什么临床上不重视为什么临床上不重视医院感染管理？医院感染管理？2024/4/2 周二Dr.HU Bijie42008年年7月某医院会诊病例月某医院会诊病例临床情景临床情景某男，某男，65岁岁脑胶质瘤术后脑胶质瘤术后20天天高热，黄痰，呼吸困难高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气和人工气道机械通气胸片肺炎胸片肺炎痰培养：痰培养：PDR-AB血培养：阴沟肠杆菌血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌尿培养：两种念珠菌结局结局术后术后1月死亡月死亡花费：花费：10万元？万元？2024/4/2 周二Dr.HU Bijie5ICU内出现了内出现了PDR-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌怎么办？怎么办？阿米卡星阿米卡星R庆大霉素庆大霉素R氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦R哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦R头孢吡肟头孢吡肟R头孢他啶头孢他啶R亚胺培南亚胺培南R环丙沙星环丙沙星RTMPcoR2024/4/2 周二Dr.HU Bijie6严重的医院感染暴发事件时有发生严重的医院感染暴发事件时有发生19981998年深圳妇儿医院年深圳妇儿医院166166例手术例手术切口分枝杆菌感染暴发；切口分枝杆菌感染暴发；19981998年福建南平年福建南平5959例肌注部位偶例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发；发分支杆菌感染暴发；2003200320042004年吉林德惠市人民医年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约院中心血库有偿供血导致约2424例例感染艾滋病；黑龙江北安建设农感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致场职工医院非法采供血导致1919名名感染艾滋病；感染艾滋病；20052005年年1212月，安徽宿州市立医院月，安徽宿州市立医院1010例白内障手术患者全部眼球感例白内障手术患者全部眼球感染，染，9 9例眼球被摘除。例眼球被摘除。20082008年年9 9月：西安新生儿感染爆月：西安新生儿感染爆发事件，发事件，8 8例死亡例死亡2024/4/2 周二Dr.HU Bijie7卫生部将组织实施卫生部将组织实施医院感染管理工作专项检查医院感染管理工作专项检查 西安交通大学医学院第一附属医院发生的这起严重医院感染事件，反映西安交通大学医学院第一附属医院发生的这起严重医院感染事件，反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，规章制度和工作措施贯出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工彻不力、落实不到位；同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节作方面存在诸多薄弱环节.我部提出以下要求：我部提出以下要求：(一一)强化依法执业意识，确保医疗安全和医疗质量强化依法执业意识，确保医疗安全和医疗质量(二二)重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度章制度(三三)加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。各级各类医疗机加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。各级各类医疗机构要加强对医院感染重点部门的管理，特别是要将构要加强对医院感染重点部门的管理，特别是要将重症监护室重症监护室、新生儿、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等部门的医院感病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等部门的医院感染预防和控制工作作为重点，严格执行有关规章制度和规范。要加强对染预防和控制工作作为重点，严格执行有关规章制度和规范。要加强对医院感染重点环节的管理，包括医院感染重点环节的管理，包括呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染等，规范医疗操作，降低感等，规范医疗操作，降低感染风险。染风险。(四四)加大对医疗机构的监管力度加大对医疗机构的监管力度卫生部要求，各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有卫生部要求，各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵塞漏洞查找隐患，堵塞漏洞。在此。在此基础上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，基础上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并对检查结果进行通报。并对检查结果进行通报。2008年10月13日 2024/4/2 周二Dr.HU Bijie8欧美已经将欧美已经将ICU感染列为重点感染列为重点2024/4/2 周二Dr.HU Bijie9导管相关血流感染导管相关血流感染CR-BSI在我国存在大量漏诊在我国存在大量漏诊!2024/4/2 周二Dr.HU Bijie10BSI Surveillance in Developing Markets:CVC-Associated BSI in INICC ICUsSource:Ann lntern Med.17 Oct 2006.Rosenthal V Maki DG Device Associated Nos Inf 55 ICUs in Developing Countries10.79.211.3 8.816.318.57.817.912.5BSI/1000 CVC days2024/4/2 周二Dr.HU Bijie112003年上海市年上海市57708例次医院感染构成情况例次医院感染构成情况2024/4/2 周二Dr.HU Bijie12ICUICU类型类型感染率感染率2005年年2006年年CCUCCU20.55 20.55 20.82 20.82 心胸心胸ICU17.77 17.77 14.84 14.84 内科内科ICU28.86 28.86 32.41 32.41 混合混合ICU24.74 24.74 25.3425.34儿科儿科ICU15.53 15.53 13.05 13.05 神经外科神经外科ICU24.05 24.05 25.1125.11外科外科ICU25.34 25.34 24.72 24.72 创伤创伤ICU40.32 40.32 27.5127.51呼吸呼吸ICU19.01 19.01 27.08 27.08 我国我国VAP发病率是美国发病率是美国(NHSN)的的510倍倍!Am J Infect Control 2007;35:290-301.2024/4/2 周二Dr.HU Bijie13但是，但是，CR-BSI发病率不到发病率不到NNIS的一半！的一半！ICUICU类型类型导尿管导尿管感染例数感染例数总天数总天数感染率感染率CCUCCU10610610859108599.76 9.76 心胸心胸ICU202023476234760.85 0.85 内科内科ICU97979654965410.05 10.05 混合混合ICU41241249690496908.29 8.29 神经外科神经外科ICU979720334203344.77 4.77 儿科儿科ICU4 4126012603.17 3.17 外科外科ICU31531550751507516.21 6.21 创伤创伤ICU40403412341211.72 11.72 呼吸呼吸ICU4949719571956.81 6.81 ICUICU类型类型感染率感染率2005年年 2006年年CCUCCU1.11 1.11 1.05心胸心胸ICU1.35 1.35 2.04内科内科ICU2.56 2.56 1.95混合混合ICU2.53 2.53 2.22神经外科神经外科ICU0.62 0.62 1.43儿科儿科ICU2.03 2.03 3.18外科外科ICU3.77 3.77 2.95创伤创伤ICU0.43 0.43 1.26呼吸呼吸ICU0.56 0.56 0.802024/4/2 周二Dr.HU Bijie1420062007导管相关感染率变迁导管相关感染率变迁CA-BSI：导管相关血流感染；：导管相关血流感染；CA-UTI：导管相关尿路感染；：导管相关尿路感染；VAP：呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎2024/4/2 周二Dr.HU Bijie15对于疑似病例，都进行血培养了吗？对于疑似病例，都进行血培养了吗？CR-BSI疑似病人疑似病人带有血管内留置导管的病人带有血管内留置导管的病人CVC外周静脉？外周静脉？外周动脉？外周动脉？出现不能用其他原因解释的毒性征象出现不能用其他原因解释的毒性征象发热：突然发热，热型改变，发热：突然发热，热型改变，38寒战寒战血压下降血压下降2024/4/2 周二Dr.HU Bijie16临床对临床对“血培养血培养”认识和实践错误十分普遍认识和实践错误十分普遍!2024/4/2 周二Dr.HU Bijie17关于血培养关于血培养怀疑有血液感染时，抽取血培养的次数应是怀疑有血液感染时，抽取血培养的次数应是A1次次B至少至少2次次C4次次D越多越好越多越好如果血培养标本不能及时运送，应暂存何种环境如果血培养标本不能及时运送，应暂存何种环境A4B18C室温室温D无所谓无所谓 败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是A100/ml2024/4/2 周二Dr.HU Bijie18报警时间报警时间48h 90 72h 99天天株株数数血培养不是血培养不是“马后炮马后炮”真菌生长报警时间真菌生长报警时间（177株，19932000年）2024/4/2 周二Dr.HU Bijie19纠正为了提高病人血培养的阳性纠正为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：率，最好的抽血时间是：A.发热开始时发热开始时B.寒战开始时寒战开始时C.发热最高峰时发热最高峰时D.寒战结束时寒战结束时E.预计寒战发热前预计寒战发热前2024/4/2 周二Dr.HU Bijie202024/4/2 周二Dr.HU Bijie21争议和证据争议和证据抽血时机抽血时机采血部位采血部位采血量与采血次数：成人与婴儿采血量与采血次数：成人与婴儿皮肤消毒方法：消毒剂与消毒时间皮肤消毒方法：消毒剂与消毒时间换针头问题换针头问题血培养与骨髓培养血培养与骨髓培养抗菌药物去除方法抗菌药物去除方法特殊病原体的血培养瓶特殊病原体的血培养瓶2024/4/2 周二Dr.HU Bijie22同样规模医院的血培养数同样规模医院的血培养数国内多数三甲综合医院国内多数三甲综合医院 210 瓶瓶/天天复旦大学中山医院复旦大学中山医院2050瓶瓶/天天香港玛丽医院香港玛丽医院200瓶瓶/天天台湾大学医院台湾大学医院300瓶瓶/天天JohnHopinksHospital 300400瓶瓶/天天2024/4/2 周二Dr.HU Bijie23台大医院微生物科台大医院微生物科2024/4/2 周二Dr.HU Bijie24香港大学玛丽医院微生物科香港大学玛丽医院微生物科工作人员工作人员医师医师4 4人人技术员技术员3030余人余人文秘和工人约文秘和工人约3030人人每天接收标本约每天接收标本约800800份份血培养血培养200300200300份份痰培养约痰培养约100100份份 工作制度（工作制度（2424小时值班制度）小时值班制度）白天每隔半小时核对、接种新到的标本白天每隔半小时核对、接种新到的标本夜间则延长至夜间则延长至1 1小时小时2024/4/2 周二Dr.HU Bijie25University of Columbia&CornnelMedical Center2024/4/2 周二Dr.HU Bijie26John Hopinks HospitalJohn Hopinks Hospital每天接受每天接受血培养标本血培养标本300300400400份！份！2024/4/2 周二Dr.HU Bijie27明尼苏达州一所社区医院明尼苏达州一所社区医院2024/4/2 周二Dr.HU Bijie28复旦大学附属中山医院血培养复旦大学附属中山医院血培养2024/4/2 周二Dr.HU Bijie29血培养的数量血培养的数量v研究结果研究结果一套血培养的阳性率为一套血培养的阳性率为65二套血培养的阳性率为二套血培养的阳性率为80三套血培养的阳性率为三套血培养的阳性率为96vCLSI建议方针建议方针对于每位需要血培养的患者需采取对于每位需要血培养的患者需采取2至至3套。套。对于成年患者血培养，只采对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的采血培养后的2至至5天内，不需要重复采血培养，因为治天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的疗后的2至至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。天内血液中的感染细菌不会马上消失。CLSI指南：指南：血培养的原则和流程血培养的原则和流程2024/4/2 周二Dr.HU Bijie302007年上海市院内感染质控中心年上海市院内感染质控中心增加的督查条款增加的督查条款血培养必须抽两次或以上血培养必须抽两次或以上血培养必须同时进行需氧和厌氧菌培养？血培养必须同时进行需氧和厌氧菌培养？血培养必须有直接涂片报告血培养必须有直接涂片报告2024/4/2 周二Dr.HU Bijie31改变错误的改变错误的血标本送检血标本送检方法，方法，提高感染诊断的准确性提高感染诊断的准确性背景背景BSI是最严重的医院感染，漏诊和血培养污染率高是最严重的医院感染，漏诊和血培养污染率高要求：疑似要求：疑似BSI时，至少同时两个部位采血时，至少同时两个部位采血调查结果调查结果2006年下半年年下半年：采样错误严重，怀疑：采样错误严重，怀疑BSI时，时，80以上的医院抽血培养仅一次，合格率以上的医院抽血培养仅一次，合格率低于低于20%2007年下半年年下半年：全市平均双份送检率达到：全市平均双份送检率达到82.3%重点工作重点工作（6 6）2024/4/2 周二Dr.HU Bijie32复旦大学附属中山医院双份血培养送检率2024/4/2 周二Dr.HU Bijie332008年度上海市感染管理督查方案年度上海市感染管理督查方案 内容内容分分评估方法评估方法扣分标准扣分标准1 1病原学检测：发现医院病原学检测：发现医院感染病例，要及时做病原学感染病例，要及时做病原学检验及药敏试验。治疗性应检验及药敏试验。治疗性应用用“限制使用限制使用”与与“特殊使特殊使用用”类药物的病人，类药物的病人，微生物微生物标本送检率必须达到标本送检率必须达到80以以上。上。4 4随机抽过去随机抽过去1 1周内治疗性周内治疗性使用使用“限制限制”或或“特殊特殊”类药物的住院病历类药物的住院病历5 5份，份，了解用药前或开始用药了解用药前或开始用药后后4848小时内是否采集标小时内是否采集标本做微生物检验，包括本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。细菌或真菌培养。5 5例中没有送检扣例中没有送检扣4 4分；分；仅仅1 1例送检扣例送检扣3 3分；仅分；仅2 2例例送检扣送检扣2 2分；仅分；仅3 3例送检例送检扣扣1 1分。有分。有4 4例或例或5 5例送检，例送检，不扣分。不扣分。2.2.正确掌握正确掌握血培养指征血培养指征：住院病人发热住院病人发热3838，考，考虑感染所致，伴有以下一种虑感染所致，伴有以下一种情况，应抽血培养：情况，应抽血培养：(1)(1)留留置深静脉导管超过置深静脉导管超过4848小小时时；(2)(2)医院内肺炎。医院内肺炎。4 4到到ICUICU或病区，查找发热或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过伴深静脉留置导管超过4848小时和医院内肺炎，小时和医院内肺炎，各各2 2例。例。如果缺少病例，可以从如果缺少病例，可以从出院病例中查找。出院病例中查找。符合条件者，没有做血符合条件者，没有做血培养，每例扣培养，每例扣1 1分。分。3 3血培养标本采集方法：血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少同部位采血，至少2 2次。次。4 4到微生物室统计连续到微生物室统计连续5050例血培养数据例血培养数据当天当天2 2次采血培养人数占次采血培养人数占总体血培养人数的比例：总体血培养人数的比例：6 6180，扣，扣1分；分；4160，扣，扣2分；分；2140，扣扣3分；分；20，扣，扣4分分2024/4/2 周二Dr.HU Bijie34导管接口污染导管接口污染CR-BSI的重要原因的重要原因2024/4/2 周二Dr.HU Bijie352024/4/2 周二Dr.HU Bijie36常见类型的诊断常见类型的诊断导导管管病病菌菌定定植植插插管管部部位位无无感感染染征征象象而而远远端端导导管管半半定定量量培培养养发发现现病病菌菌15个个或或定定量量培培养病菌浓度养病菌浓度1002024/4/2 周二Dr.HU Bijie37常见类型的诊断常见类型的诊断局局部部感感染染插插管管局局部部皮皮肤肤有有红红肿肿、压压痛痛或脓性分泌物或脓性分泌物2024/4/2 周二Dr.HU Bijie38常见类型的诊断常见类型的诊断导管相关性血流感染导管相关性血流感染导导管管定定量量或或半半定定量量培培养养和和其其他他静静脉脉抽抽取取的的血血液液培培养养分分离离到到相相同同病病原原体体，并并且且病病人人有有血血液液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血血液液感感染染病病人人导导管管培培养养不不能能取取得得实实验验室室证证据据，但但如如果果拔拔取取导导管管全全身身感感染染征征象象好好转转，可可认认为为是是CR-BSI的间接证据的间接证据2024/4/2 周二Dr.HU Bijie39发病机制发病机制（1）穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染导管接口部污染经血行污染导管端口经血行污染导管端口输液污染输液污染（注：有和无隧道（注：有和无隧道CVC的差别）的差别）2024/4/2 周二Dr.HU Bijie40动脉导管污染动脉导管污染2024/4/2 周二Dr.HU Bijie41发病机制发病机制（2）导管材料导管材料感染菌内在特性感染菌内在特性细菌生物膜细菌生物膜biofilm2024/4/2 周二Dr.HU Bijie42推广和实施推广和实施Bundle（组合干预）（组合干预）预防预防CR-BSI的重要方法的重要方法2024/4/2 周二Dr.HU Bijie43Broviac associated bloodstream infections（导管相关血流感染）（导管相关血流感染）NICU208208天没有天没有1 1例血流感染（例血流感染（2006-20072006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置2024/4/2 周二Dr.HU Bijie44导管相关导管相关BSI干预流行病学干预流行病学/操作改进操作改进 39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance=$2.5-4 x 106Garcia R,et.al.Abstract,APIC-Used with Permission2024/4/2 周二Dr.HU Bijie45美国推行预防美国推行预防CR-BSI的套餐行动的套餐行动CentralLineBundleElements1.Hand hygiene 手卫生手卫生2.Maximal barrier precautions 大手术铺巾大手术铺巾3.Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒4.Optimal catheter site selection,with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用锁骨下静脉部位成人使用锁骨下静脉部位5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性每天评估插管必要性2024/4/2 周二Dr.HU Bijie46Efficacy of Hand Hygiene Preparations in Killing BacteriaGoodBetterBestPlain SoapAntimicrobial soapAlcohol-based handrub2024/4/2 周二Dr.HU Bijie47酒精擦手的优点酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快所用时间少，作用快不需要水和毛巾不需要水和毛巾酒精类手消毒液是酒精类手消毒液是卫生保健的标准卫生保健的标准2024/4/2 周二Dr.HU Bijie48酒精擦手液消耗量酒精擦手液消耗量（ml/ml/天天.床）床）排名前排名前10位的医院位的医院排名后排名后10位的医院位的医院国外文献报告：2475ml/d.床2024/4/2 周二Dr.HU Bijie492008年上海市院内感染质控中心督查方案年上海市院内感染质控中心督查方案项目：项目：完善项目：手卫生完善项目：手卫生 内容：内容：统计各临床部门每月酒精擦手液的消耗量统计各临床部门每月酒精擦手液的消耗量 分值：分值：2 2分分评估方法：评估方法：按各病区、按各病区、ICU或手术室为单位，分别统计具体或手术室为单位，分别统计具体用量（可以领用数量代替当月使用量），再根据该部门当用量（可以领用数量代替当月使用量），再根据该部门当月床日数，计算每月每个床日的酒精擦手液的消耗量月床日数，计算每月每个床日的酒精擦手液的消耗量扣分标准：扣分标准：没有根据要求按病区按月统计消耗量，扣没有根据要求按病区按月统计消耗量，扣3分；分；虽有统计但没有按要求上报至质控中心，扣虽有统计但没有按要求上报至质控中心，扣2分；统计连续分；统计连续3个月的酒精擦手液消耗量，按每床日消耗量：病区个月的酒精擦手液消耗量，按每床日消耗量：病区5ml(？)，或，或ICU20ml(？)，扣，扣1分。分。发现作假者，扣发现作假者，扣3分，并在总结报告里点名批评。分，并在总结报告里点名批评。2024/4/2 周二Dr.HU Bijie50Maximal Sterile BarriersMaximal sterile barriers improve sterile technique during catheter insertionThe person inserting the central line wears a head cap,face mask,sterile body gown,and sterile gloves,and uses a full size drape to cover the patient from head to toeOne study found a 6-fold higher rate of catheter-related septicemia when minimal sterile barriers(sterile gloves and small drape)were used instead of maximal sterile barriersRaad II,et al.Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion.Infect Control Hosp Epidemiol.1994;15:231238.2024/4/2 周二Dr.HU Bijie51Benefits of CHG2%CHGintinctureofisopropylalcoholhasrapidbactericidalactivityandiseffectivewithin30secondsafterapplicationversus2-minuteperiodforpovidoneiodineCHGprovidespersistentbactericidalactivityontheskinandmaintainsitsactivityinthepresenceofotherorganicmaterialMinimalsystemicabsorptionBackandforth,upanddownmotionMotionpromotespenetrationofthecleanserwithinmultiplelayersoftheepidermisClearsolutionOrangetintedsolutionnowavailable2024/4/2 周二Dr.HU Bijie52Chlorhexidine for Skin AsepsisStudies have compared chlorhexidine gluconate(CHG)versus povidone iodine as a skin antiseptic for catheter insertion and routine insertion site careRecent meta-analysis,the use of CHG rather than povidone iodine was found to reduce the risk of CLA-BSIs by approximately 50%in hospitalized patients who required short term catheterizationChaiyakunapruk N,Veenstra,DL,Lipsky BA,Saint S.Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care:a meta-analysis.Ann Intern Med.2002;136:792801.2024/4/2 周二Dr.HU Bijie532008年上海市院内感染质控中心督查方案年上海市院内感染质控中心督查方案项目：项目：年度重点年度重点-推行有效的干预方法，预防医院感染推行有效的干预方法，预防医院感染内容：内容：尽量使用尽量使用锁骨下静脉锁骨下静脉留置留置 分值：分值：2 2分分评估方法：评估方法：抽查抽查5例留置深静脉导管超过例留置深静脉导管超过72小时的病人，对小时的病人，对于没有反指征（如人工气道机械通气或肺功能很差而担心于没有反指征（如人工气道机械通气或肺功能很差而担心气胸），是否采取锁骨下静脉穿刺气胸），是否采取锁骨下静脉穿刺 扣分标准：扣分标准：没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者，没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者，每发现每发现1例扣例扣0.5分，扣完为止分，扣完为止 2024/4/2 周二Dr.HU Bijie54XX医院医院CR-BSI预防预防SOP：CVC穿刺点穿刺点权衡发生感染的风险、机械损伤（包括气胸、权衡发生感染的风险、机械损伤（包括气胸、锁骨下动脉破裂、锁骨下静脉撕裂或者狭窄、锁骨下动脉破裂、锁骨下静脉撕裂或者狭窄、血气胸、栓塞、气栓等）、插管失败等综合因血气胸、栓塞、气栓等）、插管失败等综合因素，选择穿刺部位。素，选择穿刺部位。成人患者留置非隧道式中心静脉导管时，为了成人患者留置非隧道式中心静脉导管时，为了降低感染风险，尽量选择锁骨下静脉穿刺，尽降低感染风险，尽量选择锁骨下静脉穿刺，尽量不要选择颈内静脉和股静脉。量不要选择颈内静脉和股静脉。用于透析的导管，最好留置在颈内静脉或者股用于透析的导管，最好留置在颈内静脉或者股静脉，而不要留置在锁骨下静脉，防止发生静静脉，而不要留置在锁骨下静脉，防止发生静脉狭窄。脉狭窄。2024/4/2 周二Dr.HU Bijie55预防预防CR-BSI：锁骨下静脉还是颈静脉？：锁骨下静脉还是颈静脉？据了解，我院深静脉导管留置由麻醉科具体操作，据了解，我院深静脉导管留置由麻醉科具体操作，我我院麻醉科主任认为院麻醉科主任认为:深静脉导管留置应参照专业书籍，深静脉导管留置应参照专业书籍，比如人民军医出版社（比如人民军医出版社（2005年版）王祥瑞编写的年版）王祥瑞编写的：“锁骨下静脉导管适合长时间留置导管锁骨下静脉导管适合长时间留置导管者，并发症较多者，并发症较多,易穿破胸膜及肺引起气胸，出血和血易穿破胸膜及肺引起气胸，出血和血肿不易压迫止血，这是目前较少采用此进路的主要原肿不易压迫止血，这是目前较少采用此进路的主要原因。颈静脉导管穿刺易成功，并发症少因。颈静脉导管穿刺易成功，并发症少”。目前我院。目前我院围术期均采用颈静脉导管，长期静脉高营养者采用锁围术期均采用颈静脉导管，长期静脉高营养者采用锁骨下静脉导管。主任认为以上两者静脉导管感染差别骨下静脉导管。主任认为以上两者静脉导管感染差别不大，主要是护理的问题。不大，主要是护理的问题。既然锁骨下穿刺具有优越性，而许多医院该项操作是既然锁骨下穿刺具有优越性，而许多医院该项操作是由麻醉科执行的。能否借助麻醉质控的力量，共同提由麻醉科执行的。能否借助麻醉质控的力量，共同提出这一执行标准。科学、规范是共同的目标吧？出这一执行标准。科学、规范是共同的目标吧？SIFIC网上论坛的部分网友留言网上论坛的部分网友留言2024/4/2 周二Dr.HU Bijie56我认为这项要求非常好！美国我认为这项要求非常好！美国预防血管内导管相关预防血管内导管相关感染指南感染指南指出：若无反指征，为了降低感染率，建指出：若无反指征，为了降低感染率，建议选择锁骨下静脉穿刺，因此执行这项要求就是利用议选择锁骨下静脉穿刺，因此执行这项要求就是利用循证医学的证据指导我们的医院感染控制工作。但这循证医学的证据指导我们的医院感染控制工作。但这项要求的落实还是有一定的难度的，因为据我所知，项要求的落实还是有一定的难度的，因为据我所知，深静脉置管选择颈静脉和股静脉，不仅仅是传统使然，深静脉置管选择颈静脉和股静脉，不仅仅是传统使然，还有技术水平和设备（如床边还有技术水平和设备（如床边X光机）的原因。另外深光机）的原因。另外深静脉置管不仅仅由麻醉医生操作，还有静脉置管不仅仅由麻醉医生操作，还有ICU和血液内和血液内科等医生操作。因此这个项目的落实恐怕是一项系统科等医生操作。因此这个项目的落实恐怕是一项系统工程。工程。我也认为这个项目非常好。我也认为这个项目非常好。“改变行为需要做很多的改变行为需要做很多的努力努力”。我想一个好的院感专职人员，学习、利用循。我想一个好的院感专职人员，学习、利用循证医学，可以使我们院感控制在工作中达到事半功倍证医学，可以使我们院感控制在工作中达到事半功倍的效果。唉，要学的东西实在太多了。的效果。唉，要学的东西实在太多了。2024/4/2 周二Dr.HU Bijie57从穿刺的易操作性及并发症来说从穿刺的易操作性及并发症来说,颈静脉优势颈静脉优势,但从预防感染的但从预防感染的角度来说角度来说,锁骨下穿有优势锁骨下穿有优势.WHO“医院感染预防与控制实用指医院感染预防与控制实用指南南”（第二版）中（第二版）中:6.4.2中心血管导管。我院是由医师操作中心血管导管。我院是由医师操作.我我们作过调查超过们作过调查超过95%是锁骨下穿是锁骨下穿.麻醉科医师喜欢颈穿麻醉科医师喜欢颈穿.使用抗菌溶液清洁插管部位使用抗菌溶液清洁插管部位不要在插管部位应用溶剂或抗微生物药物软膏不要在插管部位应用溶剂或抗微生物药物软膏插管时，必须戴口罩、帽子、无菌手套和无菌衣插管时，必须戴口罩、帽子、无菌手套和无菌衣插入导管和放置导管敷料前要先进行外科洗手或手消毒插入导管和放置导管敷料前要先进行外科洗手或手消毒执行操作时应遵守正确的无菌护理，包括消毒插孔和管口的外表面执行操作时应遵守正确的无菌护理，包括消毒插孔和管口的外表面输液管的更换三天或以上输液管的更换三天或以上1次。然而在输血、血制品、脂肪乳剂后以次。然而在输血、血制品、脂肪乳剂后以及停止灌注时，更换输液管是必要的及停止灌注时，更换输液管是必要的更换输液管时也要更换敷料，并严格遵守外科无菌技术更换输液管时也要更换敷料，并严格遵守外科无菌技术使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位怀疑感染时，不能更换导丝怀疑感染时，不能更换导丝导管腔数量的增加会增加感染的危险性。如可能，尽量使用单腔导管导管腔数量的增加会增加感染的危险性。如可能，尽量使用单腔导管抗微生物药包裹的导管可降低短期插管（抗微生物药包裹的导管可降低短期插管（10天）的高危病人的感染天）的高危病人的感染锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺如果合适，考虑从周围部位插入中心血管导管如果合适，考虑从周围部位插入中心血管导管2024/4/2 周二Dr.HU Bijie58Site Selection:Avoid Femoral LinesInsertion of CVCs can lead to serious and sometimes life-threatening complications,whether of mechanical,infectious,or thrombotic originHigher rate of infectious complications in study comparing femoral lines vers