万荣县新农合分级诊疗工作实施方案.doc

万荣县新农合分级诊疗工作实施方案

根据山西省卫生和计划生育委员会《关于建立新农合分级诊疗制度的指导意见》（晋卫〔2015〕46号）文件精神及《万荣县新农合分级诊疗工作实施方案》要求，为了确保分级诊疗工作顺利开展，有序推进，结合我县新农合工作运行实际情况，制订本实施办法。
一、工作目标
通过实行分级诊疗制度，引导参合农民合理利用卫生资源，严格控制医疗机构费用，保证百姓就近看好病，防止小病大治，降低新农合基金风险，减轻群众看病就医经济负担，实现“常见病不出乡、一般大病不出县、疑难重症转诊大医院”的目标。力争实现住院病人县外就医比例控制在10%以下。
二、基本原则
政策引导。明确转诊流程，运用新农合差别化支付、拉开价格差距、强化医疗机构间转诊服务平台建设等手段，引导病人合理有序就医。
    分级管理。常见病、多发病和慢性病病人在乡镇卫生院和社区卫生服务中心诊疗，急危重症、疑难疾病病人在二级及二级以上医院诊疗，康复期的病人回基层医疗机构诊疗。
资源共享。可以通过远程会诊、专家会诊，制定合理的治疗方案， 建立有效、畅通的转诊程序，实现资源共享,检查检验结果互认。
多措联动。分级诊疗制度与医联体建设、支付方式、分配制度改革同步推进。
三、实施范围
本办法适用于全县县、乡各级各类定点医疗机构。
四、主要内容
（一）建立以病人利益为导向的分级诊疗工作机制
1、确定首诊和转诊流程：
参合患者需住（转）院，遵循一级医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）→二级医院（县医院、县中医院、县妇幼院）→三级医院”分级诊疗和转诊程序，县域内实行逐级转诊。
确定县级定点医疗机构为县外转诊审批医院( 县人民医院和县中医院)，县级医疗机构要充分依托城乡医院对口支援、医疗联合体、骨干医师培训、住院医师规范化培训等项目，加大人才、技术引进力度，不断提升诊疗水平，降低住院患者外转率。
2、确定外转医院：
省级:山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、山西医科大学第三医院、山西省心血管病医院、山西省儿童医院、山西省眼科医院、山西省人民医院、山西省中医院、山西省肿瘤医院、山西省第二人民医院、山西博爱医院、山西大医院。        
市级:市中心医院、市第一医院、市第二医院、市第三医院、市妇幼院、市中医院、以及新农合定点的专科医院。
3、转诊审批程序：
参合患者所患疾病在分级诊疗病种范围内的，在县域内就诊时实行分级诊疗，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心经医生确认无法诊治的疾病情况下由乡镇卫生院填写《万荣县新农合分级诊疗转诊转院审批表》（以下简称《转院审批表》，见附件1），转诊到县级医疗机构就诊。县级定点医疗机构确认无法诊治的疾病需转院时填写《转院审批表》。严格签字、盖章、备案。
4、特殊情况住院转诊审批程序：
参合农民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属应在3日内告知县新农合管理中心，并在７个工作日内由家属凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到县新农合管理中心办理备案和审批手续。
参合人员在县外就读大学生、外地居住及务工农民工应首先选择当地二级医疗机构就诊，在三级医疗机构住院需由二级医疗机构出具转诊证明，住院期间持在外务工、居住、就读等证明、转诊证明和其他住院资料到县新农合管理中心办理备案和审批手续。
5、实行双向转诊制度：
转入上一级医疗机构的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在下一级医疗机构进行治疗和康复的，应转回下一级医疗机构。接收医疗机构凭上级医院出具的《转院审批表》，免收诊察费、住院报销起付线，优先安排住院治疗。
6、转院条件：
严格掌握转诊条件，一般必须符合以下四种情况之一方可转诊转院。
经多方会诊检查仍不能确诊和治疗的疑难病；本辖区内无条件开展治疗的疾病或病情需要；危、重、急病人有必要转院抢救者；分级诊疗范围以外的病种。
7、实行首诊医师负责制：
推进卫生院和社区卫生服务中心与居民建立签约服务关系，指导患者从首诊开始合理有序就医。在卫生院和社区卫生服务中心开设全科医生门诊，全面负责本医疗机构全科诊疗工作。首诊医师负责患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作，并负有如下义务：根据初诊结果和分级诊疗制度，首诊医生在患者就医时，需告知患者所患主要疾病是否属于分级诊疗范围病种、就诊流程以及报销标准，让患者自由选择不同报销标准的新农合定点医疗机构就医。对需转院治疗的危、急、重症患者，及时告知转院程序，按转诊制度执行。
（二）分级诊疗病种及纳入补偿标准
根据省卫生和计划生育委员会《关于新农合实行住院按病种分级诊疗的指导意见（试行）》确定的分级诊疗病种及纳入补偿最高限额标准，结合我县新农合运行实际情况和各医疗机构服务能力，为了强基层、保基本，积极引导参合农民在乡镇卫生院和社区卫生服务中心就诊，制定《万荣县新农合分级诊疗病种定额补偿标准（62种）》（见附件2）。 同时根据各级医院的技术力量、人员设备等情况，制订了《万荣县新农合分级诊疗病种限额补偿标准（423种）》（见附件3） ，确定了423种限额补偿病种的最高诊治费用。分级诊疗的病种数随着医院服务能力的提升和分级诊疗工作的推进逐渐增加。
（三）新农合支付方式
1、实行分级诊疗范围内的病种，分为62种定额补偿病种和423种限额补偿病种。其中62种定额补偿病种不限制患者就诊区域和就诊医疗机构的级别。423种限额补偿病种按照不同定点医疗机构的级别和区域实行差别化按比例支付。
2、实行分级诊疗的病种原则上不得越级治疗，限额补偿病种按照首诊和转诊流程要求补偿。未经乡镇卫生院和社区卫生服务中心审批转至县级医院就诊的报销比例下浮5%，未经县级医院审批转至县域外医疗机构就诊的报销比例下浮20%。补偿金额不得超过本县核定病种的最高限额费用。
3、病种范围外患者，入院3天之内在县新农合管理中心申报办理转诊手续，未办理转诊审批手续者，报销比例按经治医院相应补偿比例下浮20%给予补偿。
4、转诊患者住院费用报销由转出医院直接补偿垫付。
（四）探索医疗机构纵向联合协同机制
1、上托下联建立紧密型医疗联合体
县医院、县中医院要选择上转医院范围内的医疗机构建立医联体；同时选择所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心作为其下联医院，有条件的可直接托管或领办乡镇卫生院，实行县乡紧密型一体化管理，促进县级医疗资源和病人双下沉。
县医院要充分利用与市中心医院、省人民医院建立对口帮扶的优势，进一步发展为综合性医院医联体；县中医院通过与市中医院开展业务联盟的契机，进一步发展为专科性医联体。县医院、县中医院优先向联合体上级医院转诊病人，联合体上级医院要指定专门机构或专人负责医联体内上下转诊工作，为下级医院转诊病人开通绿色通道，预留病床位，免收挂号费，方便县域内重大和疑难疾病患者就医。
2、探索医联体内总额控制下的打包付费制度
医联体运行初期，县医院、县中医院可与对口的市中心医院、省人民医院开展与经济利益适当挂钩的合作办医模式，促进上级医院的管理、人才、资源、技术和信息向我县域内延伸流动。随着我县分级诊疗试点工作的推进，参合农民在两大医疗联合体内的就医流向相对稳定后，县合医中心可将医联体内基金流向额度打包支付给医联体的县级医院，各级医疗机构根据提供的服务情况共同商定利益分成。鼓励医联体上级医院带动下级医疗机构开展健康教育、疾病预防和干预工作，降低人群自然发病率，由此减少的新农合支出费用部分，可用于奖励医联体内医疗机构。
五、保障措施
（一）加大政策宣传力度
1、乡（镇）人民政府组织各村定点村级卫生所给每户发放《新农合分级诊疗告知书》（见附件4）并签字备案。对长期居住在县外的参合农户，由村卫生所电话通知，记录备案后由乡镇经办人员签字盖章。备案资料统一交县合医中心保存。通过广泛宣传，确保参合群众政策知晓率达到100%。
2、各医疗机构要在显著位置设置宣传栏，宣传分级诊疗病种及补偿政策。
3、首诊医师要向患者履行告知义务，同时发放告知书。
（二）加强对定点医疗机构的监督和管理
县卫计局要加强对医疗机构诊疗行为的抽查、监督力度，若发现医疗机构存在病种串换、拒收、推诿重症患者等违背政策的行为要及时制止，并生成记录。县新农合根据省级新农合平台补偿信息，对医疗行为进行跟踪监测，发现违规行为，扣减不合理费用，并要严肃追究当事人责任，情节严重的要移交司法机关处理。
1、定点医疗机构必须为参合对象提供符合基本医疗服务范围的住院床位。严格掌握住院指征，避免留观的门诊病例转为住院，不得以各种借口推诿病人，或无故拒收符合住院条件的参合对象，不得以各种借口不让符合转诊条件的参合对象转院，否则，有关责任由各定点医疗机构承担。
2、定点医疗机构有下列行为之一者，视情节轻重，对其通报批评，情节严重的，取消“新农合定点医疗机构”资格。
（1）滥开大处方、滥用大型检查的；
（2）接收不符合住院条件的参合对象住院，挂名住院，分解住院、住院期间病人不在医院就医（挂床就医）、冒名顶替就医等；
（3）出院超规定带药、弄虚作假的；
（4）违反国家、省市收费规定收取费用的；
（5）检查、治疗和药品与医生个人收入直接挂钩的；
（6）发生医疗事故的；
（7）存在假药、劣药的；
（8）违规行为被新闻媒体爆光；
（9）各级领导及新农合中心明察暗访发现存在其他违规行为的。
3、新农合管理中心应给基层医疗机构倾斜政策，引导患者在乡镇卫生院和社区卫生服务中心就诊，任何单位或部门不得对乡镇卫生院和社区服务中心住院病人的医疗费用、床位服务能力等方面加以不合理限制。
（三）做好分级诊疗绩效考核
县卫计局委托新农合管理中心对各定点医疗机构分级诊疗情况进行定期考核。对医疗机构不合理转诊率、就医比例、费用实际补偿比、平均住院天数、平均住院费用、药占比、就诊人次、双向转诊率和群众满意度等指标进行实时监测，并将考核结果（具体考核内容以考核细则为准）与对医疗机构垫付款的拨付相挂钩，确保分级诊疗工作平稳运行。