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家庭内 3 人患耐药结核病一例

1 例子

1.1 病例 1

男，53 岁，工人。是家庭内首发病例。以"咳嗽、咳痰半年"入

院。发热 40℃，乏力、消瘦，偶有盗汗。外院胸片诊为"肺结核"转

我院。有 30 余年烟酒史。体检：体温 38℃，脉搏 115 次/min，血压

145/84mmHg,慢性病容，查体：见可疑肝掌及蜘蛛痣；右侧胸廓饱满，

肋间隙增宽，右侧呼吸运动、语颤均减弱，右侧肩胛下角线第９肋间

以下叩呈浊音。胸部 B 超示右侧胸腔积液（液性暗区 66mm） 。血常规

示白细胞 25×109/L,中性粒细胞 0.849， 红细胞沉降率（ESR）

43mm/1h，胸腔积液呈草黄色、混浊无凝块, 李凡他试验阳性。腺苷脱

氨酶 50u/l,胸片示继发型肺结核 两肺上中下 两上空洞，右侧胸膜

炎。痰涂片找到霉菌孢子，痰培养出白色念珠菌及非发酵菌类（不动

杆菌） 痰涂片找到抗酸杆菌。入院予抗感染、胸腔闭式引流术、抗结 ；

核（红旗制药厂板式组合药 HREZ） 抗真菌、糖皮质激素的应用。住 、

院期间反复发热，出现药物性肝炎，因经济困难，自动出院。住院两

次痰培养结核分枝杆菌回报：对利福平、链霉素、乙胺丁醇高度耐药、

对异烟肼低度耐药医学。

1.2 病例 2

男，18 岁，职校学生。为病例 1 之子。 以"咳嗽、咳痰伴发热 2

月余"入院。咳白黏痰及血丝痰，午后发热（37℃~38℃） 、消瘦，食

欲减退、轻度厌油腻、呕吐胃内容物，自服中草药及在社区诊所输液。

1

外院胸片诊为"肺结核" 而转我院。体检：体温 37.8℃，脉搏 110

次/min，血压 130/80mmHg,慢性病容，双呼吸音粗，血常规示血红蛋

白 98g/L, 红细胞沉降率（ESR）47mm/1h，胸片示继发型肺结核两肺

上中下，痰涂片找未到抗酸杆菌。入院予抗感染，异烟肼、利福平、

乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗。病情好转出院。住院痰培养结核分

枝杆菌回报：对利福平、链霉素高度耐药。

1.3 病例 3

女，25 岁，舞蹈演员。为病例 1 之女。 以"咳嗽、咳痰、胸痛

10 天"入院。咳嗽、干咳为主，伴盗汗、气喘、左侧胸痛，在外院个

体门诊所静脉点滴药物 2 天；症状反复并逐渐加重，厦门某医院胸片

诊为"肺结核、左侧胸腔积液"而转我院。体检：脉搏 96 次/min，血

压 114/80mmHg,慢性病容。左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，左侧呼吸运

动、语颤均减弱，左侧肩胛下角线第肋间以下叩呈浊音。胸部 B 超示

左侧胸腔积液（液性暗区 84mm） 心包少量积液。血常规示血红蛋白 ，

88.7g/L, 红细胞沉降率（ESR）55mm/1h，胸腔积液呈草黄色、混浊无

凝块；李凡他试验阳性；总蛋白 45g/L,白细胞计数 0.90×109/L,淋巴

细胞 0.77。胸片示继发型肺结核 右肺 上中下，左侧胸膜炎。痰涂片

找未到抗酸杆菌。入院予胸腔闭式引流术、异烟肼、利福平、乙胺丁

醇、吡嗪酰胺抗结核、糖皮质激素的应用。因经济困难，自动出院。

胸部 B 超仍示左侧胸腔及心包少量积液。因服用糖皮质激素，体重增

加，满月脸，出院后患者自行控制饮食，只吃零食，不吃主食。因纳

差、乏力半天急呼 120 再次送入院。入院前 1 周逐渐出现双下肢行走

2

无力，发热 38.9℃，头晕、头痛，双颞处明显。体检：慢性病容，神

志清醒，自动体位，查体合作。双呼吸音粗。生理反射存在，未引出

病理反射。入院后出现表情淡漠，反复高热，最高体温 39.3℃，头晕、

头痛加剧, 四肢无力，烦躁、胡言乱语、行为异常，逐渐出现意识障

碍，处于昏睡状态。头颅 CT 检查未见异常。予降颅压治疗。病情逐渐

加重，大小便失禁，昏迷，颈抵抗，双侧踝阵挛阳性，巴氏征阳性，

瞳孔左侧大于右侧。 复查头颅 CT 示幕上脑室稍增大、 积水。 持续高热，

物理及药物降温效果欠佳。呼吸深大，心率 170 次/min，后口腔涌出

大量泡沫痰，呼吸心跳停止，予心肺复苏等抢救无效死亡。脑脊液常

规潘氏试验阳性，葡萄糖 2.5mmol/L,氯化物 88mmol/L。住院期间痰及

胸腔积液、脑脊液培养结核分枝杆菌回报：对利福平、链霉素高度耐

药、对乙胺丁醇低度耐药。 2 讨论

肺结核病是一种经呼吸道传播的慢性、消耗性传染病。在全球广

泛流行，严重危害广大人民群众的身体健康，已成为世界卫生组织

（WHO）关注的重大公共卫生问题和社会问题。我国是结核病高负担国

家之一，结核病控制形势十分严峻，特别是流动人口结核病、耐药结

核病等对我国结核病控制带来极大挑战[1]。 20 世纪 90 年代以来全 自

球结核病疫情回升。在造成疫情升高的诸多因素中，耐药结核病是主

要原因之一。目前耐药产生的主要原因有两方面：一方面是患者的依

从性差。由于一部分患者对联用、全程的抗结核药物冶疗的重要性和

必要性认识不足，导致在症状改善后擅自停药，药物不良反应而中断

冶疗；另一方面是耐药菌的感染。导致部分患者发病时就是原发耐药

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