80-04不合格医疗服务控制程序.docx

不 合 格 医 疗 服 务
控 制 程 序

XXNY—QP—8.0—04

版 次：A 生效日期：2003.

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不合格医疗服务
控制程序
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不合格控制程序流程图

相关科室/部门 业务主管部门 总经理/院长 标管办
N
判 定
不合格识别

上 报
Y

Y
不合格纠正

开出纠正/预防措施报告

Y N
纠正措施的验证

不合格关闭

归 档
信息反馈

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1. 目的
对医院质量管理系统范围内的不合格进行识别和控制，防止不合格进入医院服务流程，从而为患者提供合格的医院服务。

2. 范围
适用于医院质量管理系统范围内所有不合格的控制。

3. 术语和定义
3.1不合格（NC-nonconformity）：未满足要求（明示的、通常隐含或必须履行的需求和期望），包括国家法律法规要求的、ISO9000标准要求的、顾客期望要求的、医院质量管理体系文件要求的。
3.2缺点：违反医院质量管理体系文件规定，但未给患者造成不良后果的。
3.3差错：指在诊疗互利工作中，医务人员虽有诊疗互利错误，但未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。
3.5 医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

4. 职责
4.1总经理/院长负责批准医院的《医护人员语言行为规范及其处理办法》、《临床工作制度落实规范及其处理办法》、《医技护理不合格标准及其处理办法》。
4.2科室、部门员工负责识别自己工作中发生的不合格和采取纠正预防措施，并上报本科室/部门负责人判定。
4.3科室/部门负责人负责本科室/部门不合格的识别、判定，出现差错和医疗事故报上一级主管部门，不严重自行处置。责任部门开出《纠正、预防措施报告》，并对不合格采取纠正预防措施。
4.4医务部主任负责进行医疗不合格的识别、判定，开出《纠正、预防措施报告》，跟踪验证纠正预防措施的落实情况，报标管办。
4.5护理部负责进行护理不合格的识别、判定，开出《纠正、预防措施报告》，跟踪验证

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纠正预防措施的落实情况，上报标管办。
4.6标管办文件管理员负责对全院《纠正、预防措施报告》和内审报告进行登记、归档保管。
5. 程序
5.1 不合格的分类
5.1.1缺点
5.1.2差错
5.1.3医疗事故

5.2 不合格的识别与判定
5.2.1医护人员在医疗护理过程中，对医疗、护理的缺点、差错进行识别，并记录在《不合格登记本》上，同时上报科主任/护士长，科主任/护士长。
5.2.2各级医疗、护理负责人在按《医疗服务质量检查程序》实施过程控制中，对医疗、护理的缺点、差错进行识别，并记录在《不合格登记本》上，同时上报医务部或护理部。
5.2.3医务部或护理部接受患者投诉以及其他员工的信息反馈，对医疗、护理的缺点、差错进行识别。
5.2.4医务部或护理部负责对各科室工作人员发生的缺点、差错予以判定。
5.2.5医疗事故的判定与识别由国家法定机构进行。

5.3医疗护理过程中发生不合格的处理
5.3.1医疗护理过程中发生缺点时的处理
5.3.1.1当事人在工作中一旦出现缺点，要立即终止缺点的继续进行，通知上级医师和科室负责人。
5.3.1.2上级医师立即对患者进行检查，采取措施予以救治，并采取积极的预防措施，以防产生严重的后果。
5.3.1.3当班医师负责进行医疗病程记录，当班护士负责进行护理记录。
5.3.1.4对医护人员造成的缺点，由当事人及本科室负责人向患者道歉，以取得患者

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的谅解，必要时协商其他的解决办法；科室负责人在科内交班时，提醒其他人员引以为戒，对科室多次出现类似的缺点，由科室负责人开出《纠正、预防措施报告》，组织科内员工进行医疗安全讨论，制定纠正预防措施，并督促、检查、验证措施的实施。
5.3.2医疗护理过程中出现差错的处理
5.3.2.1对医护人员造成的差错，当事人在本班内写出差错的事实经过，科室负责人在24小时内将医生造成的差错报医务部处理；护士造成的差错报护理部处理。
5.3.2.2由医务部主任、护理部主任根据《医护人员行为规范及其处理办法》、《临床工作制度落实规范及其处理办法》和《医技护理不合格标准及其处理办法》的内容，判定是否为差错，出现不能确定其严重后果的情况，要提交“特殊病案管理委员会”进行讨论，由其进行判定，并及时上报总经理/院长。
5.4.2.3医务部、护理部主任负责向患者及其家属道歉，并协商解决办法，同时对发生的差错按《纠正、预防措施控制程序》中相关条款实施，开出《纠正、预防措施报告》，跟踪检查差错的纠正预防措施的实施情况。
5.3.3医疗事故的处理
5.3.3.1发生的医疗事故，按国务院发布的《医疗事故处理条例》实施，上报总经理/院长，由医务部与患者及其家属根据《医疗事故处理条例》的规定进行协商处理。只有在协商无法进行，发生争议时，才提请当地国家法定机构予以判定。按《医疗事故处理条例》实施处理。
5.3.3.2当事科室负责人对本科室发生的事故，组织进行科内医疗安全讨论，制定出纠正预防措施，吸取经验教训，督促纠正预防措施的实施。

5.4不合格的记录
5.4.1医疗护理服务过程中发现的所有不合格，全部记录在《不合格记录本》中。对差错和医疗事故应开出《纠正、预防措施报告》。
5.4.2各级部门负责人在对不合格进行处理后，将《纠正、预防措施报告》交标管办，由文件管理员归档保管，提交管理评审。

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6. 相关文件
6.1《医护人员行为规范及其处理办法》
6.2《临床工作制度落实规范及其处理办法》
6.3《医技护理不合格标准及其处理办法》
6.4《医疗服务质量检查程序》
6.8《纠正和预防措施控制程序》
6.9《医疗事故处理条例》

7. 质量记录
记录编号
记录名称
保存地点
保存年限
QR
纠正、预防措施报告

QR
不合格记录单