牙龈与修复体边缘的关系.pptx

临床上牙龈与修复体边缘的关系临床上牙龈与修复体边缘的关系2013-12-19主要内容u生物学宽度u修复体边缘位置与牙周健康u修复体悬突u邻面接触关系u牙冠延长手术牙周健康的重要性牙周健康的重要性u能否获得牙列的美观、功能和舒适性取决于牙周组织是否健康。所有成功的修复治疗都建立在牙周组织健康的先决条件上。u牙周病学与修复牙医学的相互影响表现在很多的方面，例如：修复体边缘的位置、修复冠的凸度以及牙龈组织对牙体预备的反应。生物学宽度附着于牙槽骨嵴顶冠方牙体的软组织；通常将龈沟底与牙槽嵴顶指尖的恒定距离称为生物学宽度。它包括结合上皮（约0.97mm）和牙槽嵴顶以上的结缔组织（1.07mm），共约2mm 即使随着年龄的增大或在病变情况下，上皮附着向根方迁移，牙槽嵴顶也随之降低，但沟（袋）底与嵴顶间的生物学宽度仍保持不变。将修复体边缘置入生物学宽度内，将会引起牙龈炎症、临床附着丧失以及骨丧失。对于这一观点已经达成共识。这是因为位于龈下深部的修复体边缘的微生物菌斑将引起破坏性炎症反应。临床上，这些变化会以牙周袋加深或者是牙龈退缩的形式表现出来。研究表明，牙冠龈下边缘越靠近上皮附着（既越靠近生物学宽度），越容易产生严重牙龈炎症。u应该注意的是：应避免将边缘放置到龈沟下生理结构区域，否则就等同于在龈下放置了“永久性牙石”。学者研究发现，当需要将边缘放置于龈下时，修复医生在牙体预备和取模型时应避免侵犯结合上皮和结缔组织结构。所以建议修复体边缘在龈下的延伸不应超过0.5mm-1.0mm，因为在临床上我们不可能探查龈沟上皮和结合上皮的交汇点；修复体边缘应与牙槽骨嵴顶保持至少3.0mm的距离。需要强调的是，与生物学宽度有关的修复体边缘放置建议都是基于意见性文献、基于临床经验以及对各种实验性研究的解读。虽然如此，在制定修复治疗计划时，修复体边缘与牙槽骨嵴顶至少应保持3mm的空间距离，这一点是必须被谨慎考虑到的。修复体边缘的位置u临床上放置于龈下的修复体边缘不但有侵犯附着组织的风险，而且会引起组织的不良反应。只要边缘位于龈下就有机会发生这种不良反应，与边缘穿透龈袋的深度无关。u研究发现，与龈上修复体相比，龈下修复体发生出血、牙龈退缩的概率较大。通过评估385个固定牙桥的基牙舌面的牙周状况发现，牙冠边缘位于龈上时牙周情况最为理想，而位于龈下的边缘会明显影响牙龈健康。也有学者曾报告，位于龈下的银汞充填体即使贴合紧密，其邻面区域的牙龈炎症和菌斑堆积都显著多于完好牙体结构。u修复体边缘的位置由很多因素共同决定，包括：美观、固定因素、根面龋风险以及牙龈退缩程度。u临床医生通常将修复体边缘放置于龈下，但大量研究显示，位于游离龈下方的修复体边缘对牙周健康存在负面影响，应该引起注意。同时，尽管牙周医生会推荐将修复体边缘放置于龈沟冠方，但是在某些特定条件也需要采取龈下边缘。这些特定条件包括：美学方面的考虑、增加固位力的需要、对之前边缘的修改、根面龋、颈部楔状缺损以及牙根敏感。u另外，如果不存在特定条件的情况，很明显应当把边缘放置于龈上。此外，临床医生和患者必须了解的一点是：即使把牙冠边缘放置于龈下，随着时间的推移边缘也很有可能最终变为龈上。修复体悬突u牙科修复体悬突被认为是引起牙龈炎的原因，甚至可能引起牙周附着丧失。我们已经知道悬突之所以引起牙龈炎症是因为悬突能聚集牙菌斑，还有可能出现骨丧失。有学者报道，去除悬突并进行刮治，能够改善牙龈指数和骨指数。u悬突的严重程度与牙周破坏量之间有很大联系。研究人员对100颗无悬突的牙齿进行x线评估，结果显示，有大块悬突的牙齿周围有更多的骨丧失。骨丧失量与悬突的严重程度直接呈比例相关。如果悬突占据大于51%的邻面空间,它们即被定义为大块悬突.小块悬突和中等悬突(小块悬突占据小于20%的邻面体积，中等悬突占据20%50%的邻面体积）与骨丧失不相关。u通过评估被拔出的有着修复体悬突的人类牙齿发现，与无修复的牙齿比较，有悬突的表面附着丧失较多，在100名近期完成治疗的患者中测量了修复体悬突的发生概率以及悬突与牙周病的相关性。62%的邻面修复体的边缘有悬突。如果有悬突存在，牙周病将会更严重。如果悬突靠近邻牙，也会影响邻牙的牙周状况。u学者Lang等调查了与修复体悬突有关的局部细菌聚集的特定方面。在一组牙周健康的学生的下颌磨牙放置了5个高嵌体，（近中、合面、远中）。高嵌体具有1mm的悬突，放置了927周。然后它们被有着临床严密贴合边缘的高嵌体代替，进行交叉对照实验。龈下悬突的放置造成了相关微生物群落的改变，而变化后的菌群与成人慢性牙周炎时的微生物群落相似。可以观察到革兰阴性菌，特别时黑色素拟杆菌的比例增加，综上所述，悬突不仅增加菌斑量，而且也增加菌斑中的特定牙周致病菌。大多数的修复体悬突的形态可以被修整，而不需要更换修复体。这应当被作为非手术治疗的标准内容之一。邻面接触关系u临床上人们总是觉得松触点或者开放的接触点与牙周袋的形成有关。但是文献研究所显示的观点却并不相同。这种差异可能是研究的不同人群的不同口腔卫生水平造成的。例如，在保持足够口腔卫生的情况下，接触不良的位点与良好的接触位点的牙周破坏没有差别。u另外，不良接触点的作用在牙周环境中可能并不明确，但是开放的接触点引起食物嵌塞，而这会引起患者的不适，所以普遍认为紧密的邻面接触对于牙龈健康是重要的。u研究表明，食物嵌塞能促进牙周疾病。对40名新兵进行邻面接触与牙周情况的关系评估，发现接触点类型与牙龈指数和探诊深度间不存在显著关联。但是，接触点类型与食物嵌塞之间存在显著关联，且开放接触点与松接触点的食物嵌塞更明显。食物嵌塞与探诊深度之间存在显著关联。u牙冠延长术：是通过手术的方法，降低龈缘位置。取出相应的牙槽骨以暴露健康的牙齿结构，使过短的临床牙冠加长，从而利于牙齿的修复或解决美观问题。生物学宽度，这一距离基本基本上是恒定的。牙冠延长术正是基于生物学宽度的原理，通过手术降低牙槽嵴顶和龈缘的水平，在龈沟低与牙槽嵴顶之间建立起符合生物学宽度的距离。牙冠延长手术牙冠延长手术u牙冠延长手术在各种情况下被用以增加临床牙冠的长度。临床冠是指牙齿从软组织，通常为牙龈，向合面或者切端延伸的部分。u适应证1、因牙齿折裂，龋坏等原因形成的残根边缘达龈下，影响牙体预备、取印模及修复、需将牙根断缘暴露者。2、龋坏达龈下、根管侧穿或牙根外吸收在牙颈1/3处，而该牙尚有保留价值者，需将其暴露出来，以利治疗。3、破坏了生物学宽度的修复体，需手术重建生物学宽度，并暴露出一定的牙齿结构，以重新修复。4、临床冠过短，修复体难以固位，或无法粘贴正畸装置者。通过牙冠延长术可使临床冠延长，解决修复体的固位问题。5、因牙齿被动萌出不足或牙龈过长而引起的露龈笑，需改善美观者。u我们在因龋损或牙体组织不足而取出骨组织进行牙冠延长术时，经常可能会引起牙周支持的降低、根分歧的暴露或者冠根比例不足。如果出现这种情况，需要慎重评估治疗计划。此外，在前牙进行牙冠延长术时，术前必须评估美观效果。u牙冠延长手术治疗措施：1.牙龈切除术；2.根向复位瓣手术APF；3.APF伴骨修整（最常用）。u不足之处：临床医生过多的依靠桩核冠和将修复体边缘放置于龈下深部以获得修复体的固位。在这种情况下，桩核冠可能会导致牙根折裂，而边缘位于龈下深部会侵犯生物学宽度。这些因素增加了治疗的费用和患者治疗中的挫败感，而且进一步使修复和牙周治疗复杂化。u牙冠延长术的手术原则：1、为了使修复体边缘位于龈上，牙冠延长术后，牙槽骨嵴顶与最终修复体边缘的距离至少保持3mm；2、手术前必须评估美观效果；3、手术后牙槽骨嵴顶与最终修复体边缘的距离至少应保持3mm；4、手术中应暴露足够的牙体结构，有利于骨嵴顶上结缔组织将在根面平整区域根方边缘的冠方重新形成。谢谢 谢！谢！