沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法.docx

关于印发《沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构
服务质量考核办法》的通知
沈劳发〔2001〕44号

各区县 (市)劳动局、财政局、卫生事业管理局，市直委、办、局 (公司、集团)，中央、省驻沈单位:
     现将《沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》印发给你们，请遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二○○一年八月二十五日

沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法

    为促进定点医疗机构不断提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，根据《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》和《沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》， 特制定本考核办法。
    一、考核目的
    实现 "用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求"的基本医疗保险总体目标，确保统筹基金收支平衡。
    二、考核内容及评分标准
    核内容包括十二个方面，采取百分制，具体分配如下:
    1.医保管理方面，标准分8分;
    2.综合服务方面，标准分8分;
    3.门诊诊疗及处方方面，标准分10分;
    4.入、出院标准方面，标准分10分;
    5.住院诊疗及病历方面，标准分10分;
    6.特殊检查治疗及服务方面，标准分10分;
    7.转诊转院方面，标准分6分;
    8.收费标准方面，标准分10分;
    9.结算管理方面，标准分10分;
    10.财务统计管理方面，标准分8分;
    11.医疗资料保存方面，标准分4分;
    12.电脑操作及维护方面，标准分6分;
    具体评分标准及扣分标准详见附表。
    三、考核方式、方法
    由市劳动行政部门会同市财政、卫生、药品监督、物价、审计、工会和经办机构等部门，按照考核内容，每年对定点医疗机构的医疗服务质量进行两次定期考核 (年中、年末各一次)。平时市劳动行政部门对定点医疗机构进行监督、检查时发现的问题或群众举报查实的问题，年度考核总评时予以扣分。
    考核采取听院方汇报、察看医疗现场、查阅各种医疗活动资料、召开病员座谈会、发放问卷调查、抽查医务人员对医保政策的掌握程度等方式。
    四、考核结果的使用
    (一)考核结果与拨付费用挂钩。
    1.年度考核总评85分以上 (含85分):将与医疗质量挂钩的10%医疗费用全部拨付给定点医疗机构。
    2.年度考核总评60-84分:将与医疗质量挂钩的10%医疗费用的50%拨付给定点医疗机构。
    3.年度考核总评59分以下 (含59分):全部扣除与医疗质量挂钩的10%医疗费用。
    4.因严重违反医疗保险规定，在全市范围内被通报批评的定点医疗机构，不参加当年考核，并全部扣除与医疗质量挂钩的10%医疗费用。
    (二)考核结果作为继续确定为定点医疗机构的依据。
    1.年度考核总评85分以上 (含85分)者，将继续确定为定点医疗机构。
    2.年度考核总评60一84分者，将视整改效果再确定是否继续作为定点医疗机构。
    3.年度考核总评59分以下者，将取消定点医疗机构资格。
    4.在全市范围内被通报批评的定点医疗机构，将视通报批评的具体事项及整改的效果再确定是否取消定点资格。
    被取消定点资格的医疗机构，两年内劳动行政部门不予再受理定点申请。

附表一:基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核内容
附表二:参保人员对定点医疗机构服务情况测评表

附表一 沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核内容
项目
考核内容
标准分
扣分标准
考核内容
实得分
医
保
管
理
①组织（指定一名领导分管，设立医保管理机构，配备专、兼职人员管理医保）；②规章制度完善；③医务人员熟悉医务人员医保政策规定；④执行医保政策和规定不折扣、无漏洞；⑤利用价格信息网络公示各种收费价格，并具备患者查询条件；⑥配合各种检查。
8
其中任何一项不符合要求扣2分
①听汇报
②查看记录　
③查看现场

综
合
服
务
①设立了就医宣传栏或就医指南；②设立了导医台和导医员；③医疗态度好，参保人员无投诉或少投诉；④参保人员测评满意率≥85%；⑤无医疗责任事故和技术事故。　
8
①②项不符合要求各扣2分；③项经检查确属院方责任或主要责任的每一例扣3分；④项任何一次达不到指标扣3分；⑤项属责任事故1例扣8分，属技术事故1例扣5分。
①查看记录和现场；②参保人员测评每　季度一次，每次随机抽取门诊病人20人或住院病人的10%。

门
诊
诊
疗
及
处
方
①姓名、性别、年龄、医疗卡号清楚、正确；②药品名称、规格、数量、用法清楚并符合用药规范；③严禁开“大处方”（不超过3－5天常用量）和“人情方”④坚持因病施治，用药合理；⑤严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目和服务项目，非基本医疗药品、诊疗项目和服务项目不得予以记帐，并注明“自费”字样；⑥非特殊情况下一次门诊自费比例不得超过门诊费用20%
10
①②③项中任何一项按照随机抽查样本同比例放大后的实际张随机数，每违规一项次扣0.1分；④⑤⑥项违规一例扣2分。
①随机抽查本年度医疗保险门诊处方200张；②对照医保就医办法、药品目录、用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准检查。

入
出
院
标
准
①严格掌握入、出院标准，门诊能诊治的病人不收住院；②严格执行住院目录，非住院病种目录内的疾病不得纳入基本医疗保险；③对住院人能够因病施；④不应出院的病人，不以超平均定额结算标准要求病人提前出院或分解住院次数；⑤严格掌握急诊留观病人转住住院标准。
10
任何一项违规一例扣1分；如伪造或虚报材料的加倍扣分。
①随机抽查医疗保险年度住院病历20份；
②对照出入院标准、住院病种目录检查。

住
院
诊
疗
及
病
历
①首页各项填写清楚、真实、准确；②医嘱、护理及病程记录、各项检查、治疗及收费记录完整、及时、无伪造；③坚持因病施治，合理用药；④需审批的药品、诊疗项目和服务项目手续齐备，非基本医疗保险药品、诊疗项目和服务项目记录时“自费字样”；⑤出院病人不许带药，确需带药者要有记录；⑥非特殊情况下自费项目的费用絟不得超过该次住院费用的15%。
10
①②项违规一例扣1分；③④⑤⑥项违规一例扣2分，如伪造或虚报材料的加倍扣分。
①随机抽查医疗保险年度住院病历20份；②对照医疗机构管理办法、医保药品目录、用药范围、诊治项目管理办法、服务设施范围和支付标准检查。

特
殊
检
查
治
疗
及
服
务
①申请单填写规范，病史、体征、申请理由，已做何种特殊检查和治疗填写清楚；②由经治工程师开单，科主任或副主任医师以上签字，医保科审批；③特殊检查、治疗和服务必须先征得才或家属同意并签字；④100元以上特殊检查阳性率要求达到三级医院≥80%、二级医院≥75%、一级医院70%，并要有完整的登记；⑤特殊检查、治疗和服务不属统筹基金支付范围，应由个人自付。
10
①②③不符合要求每例扣1分，④项阳性率低一个百分点扣2分，登记不实者扣4分，⑤项违规一例扣2分。
①查看记录
②查看病历
③对照定点医疗机构管理办法、诊治项目管理办法、服务设施范围和支付标准检查。

转
诊
转
院
情
况
①坚持首诊负责制，不推诿病人，不将本级别医院可诊治的病人转往他院；②按照就医管理办法规定的程序办理转院手续，并有登记；③转院率一、二、三级分别控制在6%、4%、2%以内。
6
①②项每违规一例扣2分；③每违规一个百分点扣2分　
①查看记录
②对照定点医疗机构管理办法、就医管理办法检查

收
费
标
准
①严格执行国家和省的医疗服务及药品价格政策，熟悉基本医疗保险相关政策；②严格按照价格信息网公示的各种医疗服务、检查、治疗和药品价格收费；③收费记帐准确，无弄虚作假，无分解收费、重复收费、变相收费现象；④病人自付部分的费用计收准确无误。
10
①项检查时被检查人员不符合要求者1人次扣1分；②③④项违反一例扣4分。
①随机抽查医保门诊检查、治疗单100份；②随机抽查医疗保险年度住院病历、结算单各20份；③对照统筹基金诊疗项目、结算办法和价格信息网公示的收费价格检查。

结
算
管
理
①门诊各项收费计算准确无误；②医嘱单记录清楚，无重复记录收费现象；③住院才每天打印费用清单；④无弄虚作假现象；⑤不属于统筹基金支付的项目不予列，并注明“自费”字样；所结算的项目均属基本医疗保险基金支付范围；⑥病人自付比例部分的费用计收准确无误。
10
②③不符合要求1例扣1分；①④⑤⑥项违反1例扣4分
①查看记录
②询问病人
③随机抽查医疗保险年度住院病历、结算单各20份；门诊检查、治疗单100份；
④对照统筹基金结算办法检查。

财
务
统
计
管
理
①账目清晰整洁；②对应关系清楚；③书写正确规范；④财务、统计报表及时、完整、准确。
8
年度财务、统计报表中按月检查，①②③④项中每项违规一次扣2分。
按月查考计划内各种财务统计报表。

医
疗
资
料
保
存
①处方和病历完好，医保病人专用处方和特殊诊治项目申请单另放，并符合规定的保存年限；②特殊检查医、技科室均有诊疗记录，并保持完整。
4
处方少一个百分点扣一分；病历遗失五份扣4分；医、技科室诊疗记录不完整或不符者扣2分。
①查阅处方和病历；
②查阅记录；

电
脑
操
作
及
维
护
①电脑操作员培训合格上岗，自觉维护电脑设备；②电脑操作员熟悉医保政策和法规；③负责挂员和结算的电脑操作查验就医参保人、IC卡、医疗保险症；④负责结算的电脑操作员一符合基本医疗保险基金支付范围的诊治项目能够严格把关、不徇私舞。
6
①电脑操作员未经培训上岗1　人次扣1分；电脑设备维护差1　台次扣3分；电脑操作员不熟悉医保政策和法规1人次扣1分；③④项违反1例扣2分。
①查阅处方和病历；
②现场查看和考核。

总评分数

100
项违反1例扣2分

说明：1.平时检查发现或群众举报的问题，经查实后列入年度考核；
      2.每项考核得分采用倒扣法，不够扣项可从总得分中扣除；
      3.考核内容不全的医疗机构按缺项计算得分；
      4.社区卫生服务站、卫生所、门诊部等医疗机构的考核内容除外出入院标准、住院诊断治疗、住院结算、特殊检查治疗及服务、转诊转院等项。

附表二
参保人员对定点医疗机构服务情况测评表
＿＿＿＿＿医院＿＿＿＿科
测评项目
测评结果
1
您对该医疗机构的医疗环境
满意
较满意
不满意
2
您对该医疗机构的医疗管理
满意
较满意
不满意
3
您对该医疗机构的医务人员的服务态度
满意
较满意
不满意
4
您对该医疗机构的医疗技术水平
满意
较满意
不满意
5
您对该医疗机构的护理工作
满意
较满意
不满意
6
您对该医疗机构的后勤保障工作
满意
较满意
不满意
7
您来该医疗机构就医时，挂号人员有无查验人、医疗保险证及就医IC卡
有
无

8
您来该医疗机构就医时，医生接诊时有无查验人、医疗保险证及就医IC卡
有
无

9
您在该医疗机构就医时，医生有无给您开大处方的现象
有
无

10
您在该医疗机构就医期间，医护人员有无借您名义为自己开药现象
有
无

11
您在该医疗机构就医期间，医护人员有无向您推销《医保药品目录》之外的药品
有
无

12
您在该医疗机构门诊就医时，能否允许您将所开的处方拿到零售药店去购药
能
不能

13
您在该医疗机构就医期间，医护人员有无借要求您做与疾病无关的检查、治疗
有
无

14
您在该医疗机构就医期间，医护人员给您使用自费或贵重药品时，是否先征求您的意见
先征求
未征求

15
您在该医疗机构就医期间，医护人员给您实施大型医疗设备检查、治疗时，是否先征求您的意见
先征求
未征求

16
您在该医疗机构就医期间，医护人员有无给您医疗费用一日清单验收签字
有
无

17
您在该医疗机构住院医治期间，有无病未治愈，医务人员就让您提前出院现象发生
有
无

18
您在该医疗机构住院医治期间，有无发现该院存在挂床住院现象
有
无

19
您在该医疗机构就医期间，医护人员给您实施诊疗过程，有无明显医疗差错发生
有
无

20
您在该医疗机构就医期间，医护人员有无接受您的吃请
有
无

21
您在该医疗机构就医期间，医护人员有无向您或他人索要或收受“红包”或礼品
有
无

22
您来该医疗机构就医时，您认为该医疗机构收费是否合理
合理
不合理

23
您来该医疗机构就医时你，有无遇到乱收费情况
有
无

24
您在该医疗机构的综合评价
满意
较满意
不满意
要求：
1、本测评采用无记名的方式，参加测评的才不要有什么顾虑；
2、参加测评的患者应仔细阅读每一项测评，认真填答测评结果；
3、在填答测评结果时，应在您所要填答的一栅中划上“√”即可。