角膜病诊疗常规.doc

角膜病诊疗常规

A细菌性角膜炎：
一、首先刮片检查或共焦显微镜检查，鉴别真菌或细菌；
二、必要时病变组织行刮片检菌的同时行细菌培养+药敏；
三、两种以上广谱抗生素眼水频繁交替点眼，视病情全身应用广谱抗生素静滴。
G+菌： 可乐必妥眼水q1h/q2h（滴眼频率视病情轻重而定）
先锋V眼水q1h/q2h
迪友眼膏 qn
局部抗生素眼水治疗24-48小时后观察病情变化，有好转，减低用药频率，若加重，报告上级医师，同时调整用药。若耐药，可选用万古霉素眼水。

前房反应严重者，全身抗生素静滴。

G-菌：托百士眼水q1h/q2h
复达欣眼水q1h/q2h
可乐必妥眼水q1h/q2h
托百士眼膏qn
全身可静滴妥布霉素针或复达欣针。

B.真菌性角膜炎：
一、病变组织刮片镜检，必要时行真菌培养。
二、高度怀疑真菌感染者，应行共焦显微镜检查。
三、药物：局部那他霉素眼水q1h/q2h、两性霉素B眼水q1h/q2h、普芬眼水q2h，全身斯皮仁诺（伊曲康唑）片2# po qd，口服药物一般不超过三周，关注复查肝肾功能。
C.单纯疱疹病毒性角膜炎：
全身：乳酸林格氏液 500ml，阿昔洛韦针1.0，vigtt qd×5～7天，停输液后改口服阿昔洛韦片（ACV）2# 5/日，激素地塞米松针5mg视病情而定
局部：丽科明凝胶qid
激素视具体病情而定（上皮型、坏死型禁用），典必殊眼水 /百力特眼水 qid～q2h
人工泪液（瑞新）眼水qid～q2h
D.化学伤和热烧伤（掌握分级）
一、有异物及时取出，取出困难，用开睑器开睑后取出。
二、冲洗结膜囊
三、典必殊/百力特眼水q2h（有溶解时慎用）
四、可乐必妥眼水 qid
五、有角膜缘缺血时，肝素眼水q2h
六、维生素C眼水q2h
七、自体血清 6/日
八、四环素片 1片口服 qid
九、严重者全身维生素C针2.0，生理盐水250ml，地塞米松针10mg或5mg静脉滴注
十、眼压高者，用降眼压治疗
十一、若角膜上皮损伤，基质无明显混浊，可配戴治疗性隐形眼镜，戴镜时一般停用眼膏，必要时也可用眼膏
十二、一般III度及其以上考虑行羊膜移植手术
使用全身激素治疗必须让患者前激素治疗同意书，并予氯化钾缓释片2# po tid，钙尔奇D片1# po qd，雷尼替丁胶囊 1# po bid治疗。
每个角膜患者入院需裂隙灯照相；单疱病毒性角膜炎患者术前需做前节OCT
角膜移植手术治疗
术前用药：
一、一般情况下，原发病为非感染性疾病，术前仅用可乐必妥眼水q2h预防感染即可，若原发病为单纯疱疹病毒性角膜感染，术前除可乐必妥眼水之外，全身乳酸林格氏液500ml，阿昔洛韦针1.0静滴，或口服阿昔洛韦片。
二、对于大泡性角膜病变，可加用高糖甲基强的松龙眼水q2h频滴。
三、角膜内皮移植术术前使用抗生素（先锋霉素V4.0或克林霉素0.9）预防感染。
四、穿透性角膜移植患者优先考虑全麻。
术后用药：
A.穿透性角膜移植术后：
一般情况：
激素（典必殊或百力特）当天q2h，第二天视病情可改为qid
抗生素（可乐必妥）qid
无防腐剂的人工泪液(瑞新)q2h～qid
根据病情可增加：典必殊眼膏qn或者贝复舒眼水qid
术后十天用环孢霉素眼水qid（出院带药）
注意：术后为预防病毒发作，常规口服阿昔洛韦片2# 5/日
根据原发病：细菌感染者，术后继续抗细菌治疗，可用激素类眼水
真菌感染者，术后禁用激素类眼水，可用非甾体消炎药（普拉洛芬或迪非）qid，其余抗真菌治疗继续
病毒感染者，术后阿昔洛韦针1.0，地塞米松5mg或口服阿昔洛韦片2# 5/日，局部丽科明凝胶qid
B.深板层角膜移植术后
一般情况：
激素（典必殊或百力特）当天q2h，第二天视病情可改为qid
抗生素（可乐必妥）qid
无防腐剂的人工泪液(瑞新)q2h～qid
根据病情可增加：典必殊眼膏qn或者贝复舒眼水qid
注意：术后为预防病毒发作，常规口服阿昔洛韦片2# 5/日
根据原发病：细菌感染者，术后继续抗细菌治疗，可用激素类眼水
真菌感染者，术后禁用激素类眼水，可用非甾体消炎药（普拉洛芬或迪非）qid，其余抗真菌治疗继续
病毒感染者，术后阿昔洛韦针1.0，地塞米松5mg或口服阿昔洛韦片2# 5/日，局部丽科明凝胶qid
C.角膜内皮移植术后同穿透性角膜移植术后，并视情况术后加用抗生素（主刀医师决定）。
出院医嘱：
1、注意眼部卫生，防止碰伤；
2、下周三陈蔚主任医师门诊复诊，术后复查时间：术后一月内每周一次，术后第二个月每两周一次、以后一月复查一次，当中有眼红、痛、视力下降及时复查。
主任门诊时间：每周三上午、周四上午特需门诊（88068888预约）
3、出院用药：一般是住院期间所用的药，有不明白的及时问上级医师。
术前准备
1、全身情况：术前注意患者全身情况能否耐受手术。注意患者各项实验室检查、心电图检查结果是否异常，并注意术前血压情况，血压控制不佳时及时内科会诊用药，术前血压应控制正常，糖尿病患者术前空腹血糖要求至少低于10.0mmol/l。重点注意血离子中钾浓度，低钾需补钾治疗，心电图异常需要本院内科医生会诊。对于伴有内科疾病患者住院期间应同时服用内科药物治疗。乙肝表抗（+）患者应告知上级医师，并填写传染病上报卡，交到一楼护士处，手术安排于表抗（－）患者后，并在通知单中备注。注意有无全身感染性病灶存在，如存泪囊炎、急性化脓性付鼻窦炎等，手术应延迟，并予以相应处理。
2、术前小结签字：（1）术前谈话时应逐条认真、仔细、耐心、有重点地向患者交代清楚，使患者或授权人签字。（2）对于特殊患者（如高度近视，白内障程度严重全白，眼底病变或期望值高患者等，及时告知主刀医师或上级医师。（3）应用角膜植片或人工晶体时需谈话、签字（角膜植片常规为6000元）。其余并发症详见术前小结手术同意书。
3、术前通知单应于前一天4：00pm前发出。需全身麻醉或监护患者应于前一天2：00pm发出通知单并备注。局麻患者需麻醉监护者于术前一天4：00pm发出通知单备注，手术通知单须有手术审批者签字后方可送手术室。
4、手术顺序安排时，免疫抗原阳性的在后。
5、有糖尿病高血压的患者需在入院当天写好饮食会诊单，并注意患者血糖血压情况。
术中配合
每位医师熟悉自己所经管的每一位病人的手术方式、过程、术中术后可能并发症或意外等，积极主动地配合上级医师完成手术，术前填写好手术安全核对表表头。
术后管理
1、术后医嘱及时开出
2、术后每日重点观察项目：视力，眼压，角膜植片情况，前房反应，前房深度，并在病程中记录。
3、手术记录和术后首程应及时完成。术后首程及时请患者签字，并说明手术情况及术后注意事项。
4、术后病程记录应按医院规定及时、准确、仔细完成，体现三级查房制度。对新出现的症状、体征应分析其原因，并阐述处理的理由。
5、术后全身用激素者需签激素使用知情同意书。
6、术后全身用抗生素，需病程交代使用原因，如使用3天未停用，需病程记录原因。

术前长期医嘱
眼科入院护理常规
II级护理
普食（糖尿病或低盐低脂饮食）
眼科常规检查ou qd
裂隙灯法 ou qd
测眼压 ou qd（一般不用测眼压，术后要测）
小换药 od/os bid
具体药物用法详见角膜病诊疗常规用药
测血压 qd（高血压患者）
晨测空腹血糖 qd （糖尿病患者）
临时医嘱
血常规
尿常规
肝肾功能
血电解质
血糖
血脂
乙肝三系
丙肝抗体、抗TP、抗HIV
凝血功能
泪道冲洗 ou st
常规心电图
眼B超
特殊情况，补充医学验光（健眼视力小于1.0），角膜内皮，眼轴（IOL-Master），角膜地形图，共焦显微镜，角膜刮片检查等
术前手术医嘱 开在临时医嘱上
拟于明日行“左眼/右眼穿透性角膜移植+前房成形术/深板层角膜移植术/角膜内皮移植术”
常规术前准备od/os
冲洗泪道 od/os
冲洗结膜囊 od/os
缩瞳od/os
小换药 od/os
安定片2片 po 术前30’

术后常规医嘱 开在长期医嘱上
眼科术后护理常规
II级护理
普食（糖尿病或低盐低脂饮食）
裂隙灯法 ou qd
眼科常规检查ou qd
测眼压 ou qd
小换药 od/os bid
具体用药详见角膜病诊疗常规
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