靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2020/2/10,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南,TCI(,靶浓度控制输注,),TCI,使静脉麻醉的控制变得简单易行,以药代动力学为基础,以血浆或效应室的药物浓度为指标,由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制药物输注速度,达到需要的麻醉、镇静和镇痛深度的技术,丙泊酚,TCI,操作简单，易于调控,丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药物,起效快,作用时间短,苏醒迅速而安全,持续输注后很少蓄积,丙泊酚,TCI,泵的使用步骤,选正确装载充满丙泊酚的注射器,按,BOLUS,或,PURGE,键将输注管道注满丙泊酚,选择丙泊酚,TCI,模式,选择,1%,或,2%,的丙泊酚,输入病人年龄,(,岁,),、体重,(kg),和初始血浆靶浓度,(,m,g/ml),开始输注,靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉的临床应用及推荐意见,ASA I-II,级成年病人手术麻醉,ASA III-IV,级成年病人手术麻醉,特殊病人手术麻醉,心脏手术病人麻醉,肥胖病人手术麻醉,小儿手术麻醉,ASA I-II,级成年病人手术麻醉,丙泊酚,TCI,麻醉诱导,单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度为,4-6,g/ml,复合用药诱导时丙泊酚血浆靶浓度为,3-3.5,g/ml,待病人意识丧失后丙泊酚血浆靶浓度降至,2.5-3.5,g/ml,ASA I-II,级成年病人手术麻醉,丙泊酚,TCI,麻醉维持,血浆靶浓度为,3-6,g/ml,根据手术刺激强弱、患者反应等调整靶浓度,强刺激时更应该并用阿片类药物,以意识丧失时丙泊酚效应室浓度作为苏醒浓度的有效参考指标,ASA I-II,级成年病人手术麻醉,表,1,丙泊酚,TCI,与阿芬太尼持续输注剂量推荐,1,此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与阿芬太尼配伍方案,对手术刺激无反应的阿芬太尼效应室浓度（,EC50-EC95,）为,90-130ng/ml,Jaap Vuyk et al.Anesthesiology.1997;87:1549-62,.,阿芬太尼输注方案,诱导（,30s,内）,25-35,g/kg,诱导后,30min,50-75,g/kg/h,此后,30-42.5,g/kg/h,丙泊酚,TCI,3.2-4.4,g/ml,恢复时间,12-37min,ASA I-II,级成年病人手术麻醉,阿芬太尼,(EC50-EC95),90-130ng/ml,为维持该阿芬太尼效应室浓度所需的输注方案：,麻醉诱导剂量,25-35g/kg,（,30s,内推注），诱导后,30min,内以,50-75g/kg/h,，此后以,30-42.5g/kg/h,速率输注,丙泊酚,EC50-EC95,3.2-4.4,g/ml,恢复时间,12-37min,表,1,对手术刺激无反应的阿芬太尼和丙泊酚理想的效应室浓度,(EC50-EC95),ASA I-II,级成年病人手术麻醉,表,2,丙泊酚,TCI,与舒芬太尼持续输注剂量推荐,1,此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与舒芬太尼配伍方案,对手术刺激无反应的舒芬太尼效应室浓度（,EC50-EC95,）为,0.14-0.20ng/ml,注：,1.,舒芬太尼需要在手术结束前,40,分钟停药,2.,根据国内文献报道，舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注麻醉，当舒芬太尼效应室浓度达,0.3-0.5 ng/ml,时启动丙泊酚,TCI,，丙泊酚起始血浆靶浓度在,3-5g/ml,。术中两种药物靶浓度根据血压、心率等监测指标进行调节,2-4,。,1.Jaap Vuyk et al.Anesthesiology.1997;87:1549-62,2.,吴奇伟、岳云、张忱等。中华麻醉学杂志,2005,；,25,（,11,）：,867-868,3.,王丽娜、李金宝、邓小明等。临床军医杂志,2009,；,37,（,2,）：,223-224,4.,钱晓岚、张卫、阚全程。临床麻醉学杂志,2010,；,26,（,4,）：,287-288,舒芬太尼输注方案,诱导（,30s,内）,0.15-0.25,g/kg,此后,0.15-0.22,g/kg/h,丙泊酚,TCI,3.3-4.5,g/ml,恢复时间,13-35min,ASA I-II,级成年病人手术麻醉,舒芬太尼,(EC50-EC95),0.14-0.20ng/m,为维持该效应室浓度所需的输注方案：麻醉诱导剂量,0.15-0.25,g/kg,（,30s,内推注）此后以,0.15-0.22,g/kg/h,速率输注,丙泊酚（,EC50-EC95,）,3.3-4.5,g/ml,恢复时间,13-35min,表,2,对手术刺激无反应的舒芬太尼和丙泊酚理想的效应室浓度（,EC50-EC95,）,注：,1.,舒芬太尼需要在手术结束前,40,分钟停药,2.,根据国内文献报道，舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注麻醉，当舒芬太尼效应室浓度达,0.3-0.5 ng/ml,时启动丙泊酚,TCI,，丙泊酚起始血浆靶浓度在,3-5g/ml,。术中两种药物靶浓度根据血压、心率等监测指标进行调节,2-4,。,1.Jaap Vuyk et al.Anesthesiology.1997;87:1549-62,2.,吴奇伟、岳云、张忱等。中华麻醉学杂志,2005,；,25,（,11,）：,867-868,3.,王丽娜、李金宝、邓小明等。临床军医杂志,2009,；,37,（,2,）：,223-224,4.,钱晓岚、张卫、阚全程。临床麻醉学杂志,2010,；,26,（,4,）：,287-288,ASA I-II,级成年病人手术麻醉,表,3,丙泊酚,TCI,与瑞芬太尼持续输注剂量推荐,此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与瑞芬太尼配伍方案,对手术刺激无反应的瑞芬太尼效应室浓度（,EC50-EC95,）为,4.7-8.0ng/ml,Jaap Vuyk et al.Anesthesiology.1997;87:1549-62,.,瑞芬太尼输注方案,诱导（,30s,内）,1.5-2,g/kg,诱导后,30min,13-22,g/kg/h,此后,11.5-19,g/kg/h,丙泊酚,TCI,2.5-2.8,g/ml,恢复时间,7-11min,ASA I-II,级成年病人手术麻醉,瑞芬太尼,(EC50-EC95),4.7-8.0ng/ml,为维持该效应室浓度所需的输注方案：麻醉诱导剂量,1.5-2g/kg(30s,内推注,),，诱导后,20min,内以,13-22g/kg/h,速率输注，此后以,12-19,g/kg/h,速率输注,丙泊酚,(EC50-EC95),2.5-2.8,g/ml,恢复时间,7-11min,表,3,对手术刺激无反应的瑞芬太尼和丙泊酚理想的效应室浓度（,EC50-EC95,），,以及为维持该效应室浓度所需的瑞芬太尼输注方案,Jaap Vuyk et al.Anesthesiology.1997;87:1549-62,丙泊酚血浆靶浓度,5g/ml,单纯诱导,方法：,一项前瞻性、随机研究，,180,例,ASA I-II,级全麻下行外科手术患者，按年龄随机分成三组：,20-39yr,、,40-59yr,、,59yr,，每组患者随机接受无麻醉前给药,(n=20),、芬太尼,(2,m,g/kg)(n=20),、咪达唑仑,(0.03mg/kg),加芬太尼,(2,m,g/kg)(n=20)5,分钟后予丙泊酚,5,m,g/ml TCI,诱导插管。,估计意识丧失时丙泊酚的剂量、时间、预计血浆浓度,Olmos M,et al.The Combined Effect of Age and Premedication on the Propofol Requirements for Induction by Target-Controlled Infusion.Anesth Analg 2000;90:11571161.,丙泊酚血浆靶浓度,5g/ml,单纯诱导,结果：,在不同年龄组、不同术前给药方式组中，丙泊酚浓度、丙泊酚效应部位浓度、时间、诱导剂量和血液动力学作用都有显著差异。,结论：,在使用靶控输注系统设定靶浓度时，要考虑年龄和术前用药对丙泊酚麻醉诱导用量的影响。,Olmos M,et al.The Combined Effect of Age and Premedication on the Propofol Requirements for Induction by Target-Controlled Infusion.Anesth Analg 2000;90:11571161.,丙泊酚联合舒芬太尼靶控输注,方法：,80,例早孕行无痛人流手术患者，,组单纯用,1%,丙泊酚，血浆靶浓度设定为,7.0,m,g/ml,，,、,、,组在输注丙泊酚前,2,分钟先静脉注射,0.12g/kg,舒芬太尼，,、,、,组丙泊酚血浆靶浓度分别设定为,5.0,m,g/ml,、,5.5,m,g/ml,、,6.0,m,g/ml,结论：,5.5,m,g/ml,丙泊酚,TCI,与,0.12g/kg,舒芬太尼配伍用药，丙泊酚用量小，患者呼吸抑制轻，体动反应弱，血流动力学稳定，术后苏醒迅速,。,贾真，刘晓明，朱平增等，靶控输注丙泊酚与舒芬太尼联合用于无痛人工流产术的临床研究，实用妇产科杂志，,2008,；,24(2):97-100,丙泊酚联合舒芬太尼靶控输注诱导及维持,方法：,15,例,ASA,或,级择期行腹部手术患者，诱导开始时舒芬太尼血浆靶浓度设定为,2ng/ml,，当舒芬太尼效应室浓度达到,0.5ng/ml,左右时启动丙泊酚,TCI,，采用,Marsh,药代模型，丙泊酚起始血浆靶浓度为,3-5,m,g/ml,，术中维持丙泊酚血浆靶浓度在,3-5,m,g/ml,。,结论：舒芬太尼,(,血浆靶浓度,0.5ng/ml),联合异丙酚,(,血浆靶浓度,3-5,m,g/ml),TCI,应用于下腹部手术时，麻醉诱导平稳，麻醉效果满意，麻醉恢复快且平稳,吴奇伟、岳云、张忱、王云，腹部手术患者舒芬太尼联合异丙酚靶控输注的麻醉效果，中华麻醉学杂志，,2005;25(11):867-8,方法：,一项,50,例择期全麻手术患者参与的研究，均不使用术前药，按瑞芬太尼的血浆靶控浓度随机分为,5,组,(0,、,2,、,4,、,6,、,8 ng/ml,组,),，异丙酚血浆靶浓度从,3,m,g/ml,开始，与瑞芬太尼同时输注诱导，病人意识消失后静注罗库溴铵辅助插管。如病人意识没有消失，则异丙酚靶浓度每,2min,递增,1,m,g/ml,，直至病人意识消失。,耿志宇,许幸,吴新民,.,瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注,诱导时的量效关系,.,中华麻醉学杂志,.2004,24(4):260-263.,丙泊酚血浆靶浓度,3,m,g/ml,复合瑞芬太尼诱导插管,丙泊酚血浆靶浓度,3,m,g/ml,复合瑞芬太尼诱导插管,耿志宇,许幸,吴新民,.,瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注,诱导时的量效关系,.,中华麻醉学杂志,.2004,24(4):260-263.,丙泊酚血浆靶浓度,3,m,g/ml,复合瑞芬太尼诱导插管,结论：,丙泊酚血浆靶浓度,3,m,g/ml,复合瑞芬太尼血浆靶浓度,6ng/ml,诱导，迅速使病,人意识消失，较好控制插管时的血液动力学反应。,耿志宇,许幸,吴新民,.,瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注,诱导时的量效关系,.,中华麻醉学杂志,.2004,24(4):260-263.,ASA,III-IV,级成年病人手术麻醉,麻醉诱导和维持时丙泊酚的血浆靶浓度应该酌减，建议采用,“,分步,TCI,”,的方法给药：,降低初始血浆靶浓度,(,如,1,g/ml),每隔,1-2,分钟增加血浆靶浓度,0.5-1.0,g/ml,，直至病人意识消失后行气管插管,诱导过程要密切观察和维持血流动力学平稳。,代偿期肝肾功能不全患者的丙泊酚半衰期和清除率与肝功能正常者相似,丙泊酚,TCI,应用于终末期肝肾功能衰竭患者时应降低靶浓度,丙泊酚效应室靶浓度,3,m,g/ml,复合瑞芬太尼,全凭静脉麻醉用于肝硬化患者,MAP(mmHg),注：,T1:,诱导前；,T2:,意识消失时；,T3:,气管插管前；,T4:,气管插管即刻；,T5:,气管插管后,1,分钟；,T6:3min,；,T7:5min,；,T8:,切皮前；,T9:,切皮即刻；,T10:,切皮后,1min,；,T11:3min,；,T12:5min,丙泊酚,TCI,全凭静脉麻醉用于肝硬化患者循环功能稳定,30,例肝硬化患者，按肝功能,Child-Pugh A,、,B,级分为,A,组，,B,组。另选,15,例无肝硬化且肝功能正常的择期腹部非肝脏手术患者作为对照组,(C,组,),。麻醉诱导,TCI,丙泊酚血浆靶浓度设为,3,m,g/ml,，同时输注瑞芬太尼血浆靶浓度,4ng/ml,。,结果：丙泊酚复合瑞芬太尼双通道,TCI,技术用于肝硬化患者的全凭静脉麻醉，可以提供满意的麻醉深度，维持循环功能稳定。肝硬化麻醉药需求量无差异，清醒时间有延长。,张之翠,张利萍,.,肝硬化患者应用丙泊酚,/,瑞芬太尼靶控输注技术的临床观察,.,实用医学杂志,2009;25(19):3304-06.,丙泊酚靶控输注安全用于肝脏部分切除术患者,24,例择期手术患者，根据手术种类的不同分为肝脏手术组,(H,组,),和普通上腹部手术组,(C,组,),，每组,12,例。以芬太尼,4,m,g/kg,、,TCI,丙泊酚,3,m,g/ml,诱导，麻醉维持予,丙泊酚,3,m,g/ml,TCI,复合硬膜外阻滞。,结果显示，两组总的执行误差（,PE,）、执行误差中位数（,MDPE,）、执行误差绝对值中位数（,MDAPE,）、摆动度（,wobble,）无统计学差异，丙泊酚,TCI,能安全有效地用于全麻复合硬膜外阻滞的肝脏部分切除术患者。,N=24,丙泊酚,TCI,复合芬太尼麻醉诱导，复合硬膜外阻滞麻醉维持安全有效,李敏,薛张纲,蒋豪,.,丙泊酚靶控输注用于肝脏部分切除术的准确性,.,临床麻醉学杂志,2010;26(6):465-467,。,中位数,丙泊酚,3,m,g/ml,复合瑞芬太尼麻醉用于老年病人手术,SBP(mmHg),丙泊酚,TCI,复合瑞芬太尼麻醉应用于老人手术血流动力学稳定,60,例,ASA I-III,级、年龄,65,岁老年病人随机分为,3,组：,1,组，,丙泊酚血浆,Ct(Ctpro)2mg/L,；,2,组，,Ctpro 3mg/L,；,3,组，,Ctpro 4mg/L.,结果显示，,1,组病人插管时、插管后,5,分钟及术中,SBP,明显升高，与麻醉前相比，,P0.01,；第,2,组和第,3,组病人诱导、插管后,5min,及术中,SBP,明显降低，与麻醉前相比，,P0.01,，其中第,3,组更明显。诱导阶段，,Ctpro 3.0mg/L,较为稳定。,结论：诱导时,Ctpro 3.0mg/L+CtR5.0g/L,维持时,Ctpro 2.0,3.0mg/L+CtR5.0g/L,较合适,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,N=60,*,与麻醉前比较,P0.05,王绍林,刘小彬,.,丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼麻醉在老年病人手术中的临床应用,.,国际麻醉学与复苏杂志,2008;29(1):12-15.,特殊病人手术麻醉,心脏手术,患者,麻醉,肥胖患者手术麻醉,小儿手术麻醉,心脏手术病人麻醉,麻醉诱导,起始血浆浓度,(Cp),为,0.5,g/ml,以,0.3,g/ml,梯度逐步增加，维持与效应部位浓度之差,0.5,g/ml,患者意识消失时,，静脉注射肌肉松弛药,缓慢静脉注射麻醉性镇痛药，一定时间,(,如瑞芬太尼,30,秒，芬太尼约,2-3,分钟,),后行气管插管。气管插管前静注瑞芬,3-6ng/kg,或芬太尼,5,g/kg,。,芬太尼用量为,15,g/kg,（气管插管前、切皮前和关胸穿钢丝前各,5,g/kg,）,心脏瓣膜置换术患者丙泊酚血浆浓度：诱导期为,1.4-1.5,g/ml,，,CPB,前和,CPB,中为,1.5-1.6,g/ml,，,CPB,后为,1.7-1.9,g/ml,。,冠状动脉搭桥术患者丙泊酚血浆浓度：诱导期为,1.5-1.6,g/ml,，,CPB,前和,CPB,中为,1.9-2.4,g/ml,，,CPB,后为,2.2-2.3,g/ml,。,心脏手术病人麻醉,全凭静脉麻醉丙泊酚血浆靶浓度范围,丙泊酚,TCI,诱导,ASA III,心脏手术患者,Macquaire V,et al.Target-controlled infusion of propofol induction with or without plasma concentration constraint in high-risk adult patients undergoing cardiac surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:,1010-1016,结论：,ASAIII,级行心脏手术的患者，使用,Marsh,等药代动力学模式来进行丙泊酚,TCI,麻醉诱导，,Cepro0.5g/ml,起始渐进增加，能够在意识消失时达到一个比较低的累积血浆浓度,(1.9ug/ml),和维持血流动力学稳定。,(,ThalfKeo=2.6min),丙泊酚,TCI,诱导,ASA III,心脏手术患者,结论：,ASAIII,级行心脏手术的患者，使用,Schnider,等药代动力学模式来进行丙泊酚,TCI,麻醉诱导，,Keo=0.385/min,in,ThalfKeo=1.8min,即浓度上升速率更快，但超射也多。,Macquaire V,et al.Target-controlled infusion of propofol induction with or without plasma concentration constraint in high-risk adult patients undergoing cardiac surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:,1010-1016,丙泊酚,TCI,安全有效用于心脏手术,各时点,MAP(mmHg),30,例,ASAII-III,级择期心脏手术患者，麻醉诱导：咪达唑仑，,丙泊酚,TCI,初始血浆浓度为,0.5,m,g/ml,，以,0.2-0.3,m,g/ml,逐渐增加，待患者意识淡漠，出现明显呼吸抑制，,BIS80,时，静脉注入维库溴铵,0.12mg/kg,及芬太尼,2-3,m,g/kg,，,3-4,分钟后,BIS50,行气管插管；麻醉维持采用,丙泊酚,TCI2,3,m,g/ml,。,结果显示，目标,BIS,麻醉诱导丙泊酚浓度为,1.8,m,g/ml,，术中维持,2.02.5,m,g/ml,，术中血流动力学稳定。,丙泊酚,TCI,安全有效用于心脏手术,谢先丰,万永灵,兰志勋,.,心脏手术中应用丙泊酚靶控输注实施快通道麻醉技术效果观察,.,实用医院临床杂志,2010;7(3):35-36,。,丙泊酚,TCI,用于心脏手术中麻醉诱导及维持,方法：,一项由,150,例择期心脏手术患者参与的研究，患者术前,ASA,分级,II,或,III,级，心功能,II,或,III,级，无重要脏器功能严重受损。,麻醉诱导采用丙泊酚,Marsh,药代动力学模型,TCI,，,Cp 0.5,m,g/ml,以,0.3,m,g/ml,梯度初步增加，维持,Cp,与效应部位浓度,(Ce),之差,0.5,m,g/ml,。,BIS,80,时，静注,哌库溴铵,0.1mg/kg,。,BIS,降至,65,时，缓慢静注雷米芬太尼,3-5g/kg,，,麻醉维持采用丙泊酚,TCI,，调整丙泊酚,Cp,，使,BIS,维持在,50 10,。,结论：,丙泊酚,(Cp1-2,m,g/ml),复合雷米芬太尼,(Ce2-8ng/ml),，用于心脏手术的麻醉安全有效，血流动力学平稳，有利于术后早期气管拔管。,林霖 李立环 岳云 于布为等，丙泊酚,-,雷米芬太尼靶控输注在心脏手术中的应用，临床麻醉学杂志，,2008,；,24(6),：,471-2,丙泊酚,TCI,麻醉在心脏瓣膜置换术中的应用,方法：,诱导采用异丙酚,TCI,，初始血浆靶浓度设为,0.5,m,g/ml,根据,BIS,值以,0.1,m,g/ml,梯度逐步增加，,BIS,80,时，静脉注射哌库溴铵,0.1mg/kg,，,BIS,70,时，静脉注射芬太尼,5,m,g/kg,结果：,手术过程中，,BIS,值,均维持在,40-60,.CPB,前及,CPB,期间异丙酚,Ctp,平均为,1.6-1.8,m,g/ml,CPB,后,(,2.0,m,g/ml,),高于,CPB,前,(P,0.05),结论：,CPB,前和,CPB,期间，异丙酚,Ctp,为,1.6-1.8,m,g/ml,较,CPB,后,(2.0,m,g/ml),为低,林雪,李立环,.,脑电双频指数指导心脏瓣膜置换术患者,异丙酚靶控输注的可行性,.,中华麻醉学杂志,2004,24(11):871-872,丙泊酚,TCI,复合雷米芬太尼全凭静脉麻醉在,心脏病瓣膜置换手术患者中的应用,20,例风湿性心脏病行主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术患者随机分为丙泊酚,TCI,复合雷米芬太尼组,(PR,组,),和咪唑安定复合芬太尼组,(MF,组,),，每组,10,例。,麻醉诱导：,PR,组：雷米芬太尼,1,m,g/kg,，然后持续输注,0.5,m,g/kg/min,；丙泊酚,TCI,浓度从,1.5,m,g/ml,开始，根据,AEPI,值和血压变化逐渐递增至,2.0,m,g/ml,，静注罗库溴铵,0.6mg/kg,MF,组：咪唑安定,0.1mg/kg,，芬太尼,10,m,g/kg,，维库溴铵,0.1mg/kg,诱导,麻醉维持：,PR,组：插管后丙泊酚,TCI,以诱导相同浓度维持,纵断胸骨后减弱为,1.5,m,g/ml,，,CPB,开始为,1.0-1.5,m,g/ml,，,复温开始后为,1.5-2.0,m,g/ml,，,停,CPB,后,1.5,m,g/ml,。,雷米芬太尼在纵断胸骨后减为,0.25,m,g/kg/min,维持,MF,组：,持续静注咪唑安定,0.1-0.2mg/kg/h,、芬太尼,10,m,g/kg/h,、维库溴铵,0.1mg/kg,间断静注,顾尔伟 胡兴敬等，丙泊酚复合雷米芬太尼静脉麻醉对瓣膜置换病人血液动力学的影响，临床麻醉学杂志,2006,；,22(4),：,247-9,丙泊酚,TCI,复合雷米芬太尼全凭静脉麻醉在,心脏病瓣膜置换手术患者中的应用,结论：,丙泊酚,TCI,复合雷米芬太尼静注诱导期血液动力学平稳，可安全地用于风心病换瓣手术患者,顾尔伟 胡兴敬等，丙泊酚复合雷米芬太尼静脉麻醉对瓣膜置换病人血液动力学的影响，临床麻醉学杂志,2006,；,22(4),：,247-9,丙泊酚,TCI,在冠状动脉搭桥术中麻醉诱导及维持,方法：,诱导采用丙泊酚,TCI,模式，起始血浆浓度,0.5,m,g/ml,根据,BIS,以,0.2-0.3,m,g/ml,梯度逐步增加。,BIS,80,时，静注哌库溴铵,0.1mg/kg,面罩辅助通气。,BIS,70,时，静注芬太尼,5,m,g/kg,结果：,目标,BIS(45-55),下,TCI,丙泊酚血浆浓度麻醉诱导为,1.6,m,g/ml,，心脏转流,(CPB),前为,2.0-2.4,m,g/ml,CPB,期间为,2.2,m,g/ml,CPB,后为,2.3,m,g/ml,。,结论：,丙泊酚,TCI,技术可以安全用于心脏冠状动脉搭桥术麻醉诱导和维持，可以获得满意的麻醉效果，同时维持平稳的血液动力学。,林雪、李立环等，丙泊酚靶控输注在冠状动脉搭桥术麻醉中的应用，临床麻醉学杂志,2005,；,21(8):535-6,丙泊酚,TCI,在老年心脏手术患者中的应用,方法,:,一项前瞻性研究，将,45,名行心脏外科手术患者分为,2,组：青年组（,65,岁），老年组（,65,岁）。根据,BIS,（,40-60,）和血流动力学指数调节丙泊酚和瑞芬太尼的效应部位浓度。,结果,:,相同的麻醉深度，老年患者在心脏外科手术各个阶段丙泊酚效应部位浓度显著降低。,结论,:,心脏手术麻醉中，老年患者丙泊酚靶控输注浓度应相应减少,Ouattara A,et al.Target-controlled infusion of propofol and remifentanil in cardiacanaesthesia:influence of age on predicted effect-site concentrations.British Journal of Anaesthesia 2003,90(5):617-622.,麻醉,诱导,丙泊酚血浆浓度为,1.5,m,g/ml,，超过,3min,，,老年患者,TCI,浓度逐步以,0.5,m,g/ml,速,度增加,特殊病人手术麻醉,肥胖病人,肥胖患者和非肥胖患者丙泊酚的初始分布容积没有差别，在稳态血药浓度下，全身清除率和分布容积与体重相关，分布容积和清除率的同时增加抵销了消除半衰期的延长，故尚没有确切证据表明丙泊酚在肥胖患者体内有蓄积现象。,肥胖病人应用丙泊酚,TCI,时建议输入体重修正值,体重修正值理想体重,IBW+0.4(,实际体重,IBW),，,可达到满意的麻醉效果。,肥胖患者应关注是否并存心脑血管病、肺功能损害、内分泌及肝肾功能异常，可参照,ASA III-IV,级成年患者麻醉部分调整丙泊酚的血浆靶浓度。,很多肥胖患者伴有气道解剖异常，麻醉诱导前必须详细评估气管插管困难的程度及风险，应备好困难气管插管所需的器具。,肥胖患者易发生胃液返流，麻醉诱导及苏醒期做好返流误吸的预防及应对措施。,肥胖病人案例报道,45,岁男性，,290kg,，,190cm,，,BMI 80 kg/m,2,，,ASA III,，行胆肠分流术。,TCI,输入系统输入体重修正值,清醒气管插管。予,2%,利多卡因鼻腔、口腔、咽喉部局部麻醉。丙泊酚血浆靶浓度,0.8,m,g/ml,，瑞芬太尼血浆靶浓度,1.5ng/ml,予纤支镜插管镇静。,插管成功后，全麻诱导予丙泊酚,TCI 6,m,g/ml,，,2min,后降至,3.5ug/ml,。,麻醉维持,BIS,指数为,40-50,，丙泊酚,TCI,为,3.3-3.5,m,g/ml,，瑞芬太尼浓度为,4.0-4.8 ng/ml,。,麻醉停止，气管导管,14min,后拔除。整个手术持续,185min,，共用,4376mg,丙泊酚。,La CL,et al.The use of propofol and remifentanil for the anaesthetic management of a super-obese patient.Anaesthesia,2007,62:842845.,特殊病人手术麻醉,小儿,小儿丙泊酚药代动力学与成人差异较大，年龄越小差异越大。小儿患者行靶控输注丙泊酚不宜简单应用成人药动学模型的,TCI,系统，建议应用小儿药动学模型的,TCI,系统。,不建议在小于,3,月患儿麻醉中应用靶控输注丙泊酚，在低体重患儿、先天性心脏病患儿、严重系统性疾病患儿中的应用视为相对禁忌。,在,ASA,级以上小儿的临床麻醉中应用靶控输注丙泊酚时，应特别注意丙泊酚的呼吸抑制和心血管抑制作用，在麻醉诱导或维持时可适当降低目标浓度。,在新生儿科长时间应用丙泊酚镇静时，应特别警惕丙泊酚输注综合征的发生。,特殊病人手术麻醉,小儿,单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度为,4-6,m,g/ml,，待患儿意识丧失后丙泊酚血浆靶浓度降至,3.0-3.5,m,g/ml,。,由于小儿丙泊酚药代动力学个体差异较大，以上方案仅供参考，建议采用麻醉深度监测设备以指导目标浓度的精确调控。,丙泊酚的注射痛易导致小儿严重躁动，可在输液通道中加入适量利多卡因或换用肘部大静脉输注以预防和减少躁动的发生。,丙泊酚,TCI,诱导安全用于患儿,研究方法,：一项,30,例,ASA-,级行唇腭裂修补术的患儿参与的研究，,A,组诱导使用,TCI,泵注丙泊酚，诱导初始血浆靶浓度,4.5g/ml,，意识消失后降为,3.0g/ml,，,B,组常规诱导丙泊酚,2.5mg/kg,结果,：,A,组,T1-T5,时,HR,、,SBP,、,DBP,与,B,组有显著差异,(P0.05);A,组与,B,组比较苏醒时间明显缩短,(P0.01),结论,：丙泊酚靶控输注能提供更平稳的血液动力学效应及更快的麻醉恢复时间，降低术后并发症，提高麻醉恢复质量和麻醉的安全性。,朱刚 李文清 丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼在小儿唇腭裂手术中的应用 中国社区医师,.,医学专业半月刊,2009,；,(23):112,小儿,BIS,指数与丙泊酚,TCI,麻醉的相关性,方法,：,45,名儿童和,45,名青年成年人参与的前瞻性研究，所有病人均使用丙泊酚,TCI,麻醉，监测丙泊酚靶浓度,(Ct),、血浆丙泊酚浓度,(Cm),以及,BIS,指数。,结果,：与成人一样，儿童,BIS,指数与丙泊酚,Ct,和,Cm,浓度有高度相关性,结论,：由于经典药代学,/,药效学模型下血浆丙泊酚浓度预计有限，大脑的药效反馈如,BIS,可以用于监测。,Rigouzzo A et al.the relationship between bispectral index and propofol during TCI anesthesia:a comparative study between children and young adults.Anesth Analg,2008;106:1109-16,丙泊酚,(TCI),全凭静脉麻醉注意事项,对于高龄、体弱或心血管疾病患者，在靶控输注丙泊酚时应选择血浆浓度为靶浓度，避免以效应室浓度为靶浓度，可采用,“,分步,TCI,”,的方法给药（见,ASA III-IV,级成年患者手术麻醉）。,保证输液通道的安全有效。,诱导过程中应适度补充血容量。,根据血压变化适时调整靶浓度。,丙泊酚,(TCI),全凭静脉麻醉注意事项,预防术中知晓,关于丙泊酚和阿片类药物的血药浓度范围参见附表，该范围仅提供了初始预测值，需根据药物效应进行调整并确定所需的靶浓度。,致中国人群意识消失的丙泊酚效应室半数有效浓度为,2.2,g/ml,，麻醉维持应略高于此浓度，并以意识丧失时的丙泊酚效应室浓度作为有效的参考指标。,与,Narcotrend,、,BIS,或,EEG,等麻醉深度监测结合，以保证合适的麻醉深度，如需减浅麻醉深度应先降低阿片类或其他麻醉药物，然后调整丙泊酚,TCI,浓度。,重视复合用药，适当伍用苯二氮卓类药物或吸入麻醉药。,丙泊酚,(TCI),全凭静脉麻醉注意事项,重视丙泊酚输注综合征,(PRIS),丙泊酚输注综合症,(PRIS),定义为：持续输注丙泊酚后,出现不明原因的以代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心动过缓、心力衰竭、肾衰竭、高钾血症、高脂血症、心律失常，甚至导致死亡为特征的一组综合症。最初被认为仅发生于儿童，现在认为也可能发生于病情危重的成年人。鉴于其复杂性和高病死率，以及丙泊酚目前使用的广泛性，在使用丙泊酚于严重颅脑损伤和癫痫持续状态等危重患者，尤其是上呼吸道感染小儿进行持续镇静治疗时,临床推荐丙泊酚剂量,4 mg/kg,h,还应连续监测患者的生命体征、代谢及生化指标，尽量避免与儿茶酚胺或糖皮质激素同时应用。,谢谢！,