2008内科技能考核指标.doc
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1、本科层次临床医学专业技能考核项目一、 内科普通病历书写二、 内科问诊查体三、 心肺复苏四、 腰椎穿刺术五、 骨髓穿刺术六、 胸膜腔穿刺术七、 心电图检查操作技术 一、内科普通病历书写评分标准项目内 容得分扣 分备注准备质量标准(10分)l.仪表端庄,态度和蔼。4一项不合格扣2分2.准备体温计、汞柱血压计、手表等计时装置、听诊器、手电筒、压舌板、皮尺、叩诊锤、笔和纸。4缺1项扣1分,直至0分3.做好解释工作、取得合作,注意保护患者的隐私权。2未作解释扣2分操作质量标准(80分)l.一般项目:姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址。项目齐全,具体。3缺漏项目扣相应分2.主诉:重点突出,简明
2、,时间准确,用词恰当。53.现病史:(1)起病时间,症状出现时间要准确;(2)疾病的发生、发展及演变过程要清楚;(3)详细记录主要症状、病因、诱因;(4)有鉴别诊断意义的阴性症状记录;(5)发病以来的一般情况及诊断治疗经过。25缺一项扣5分4.既往史:系统回顾、过敏史。3缺漏项目扣相应分5.个人史:出生地、工种、习惯嗜好。3缺漏项目扣相应分6.月经史、婚姻、生育史:月经、婚姻及生育情况。3缺漏项目扣相应分7.家族史:与遗传有关疾病的家族史。3缺漏项目扣相应分8.体格检查一般项目:体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、黏膜、淋巴结。头颈部胸部(心、肺、其他)腹部(肝、脾、其
3、他)脊柱、四肢及神经系统66666缺漏项目扣相应分9.诊断:科学、准确5终末质量标准(10分)l.综合判定是否文理通顺、系统性强、精简清楚、无错别字和签名清楚可辨情况。5存在问题酌情扣相应分2.提问:结合患者病种,提问l2个问题。5回答问题不全面扣相应分二、内科问诊、查体技能评分标准项目内 容得分扣分备注准备质量标准(10分)l.准备体温计、汞柱血压计、手表等计时装置、听诊器、手电筒、压舌板、皮尺、叩诊锤、笔和纸。6缺1项扣1分2.做好解释工作、取得合作,注意保护患者的隐私权。4操作质量标准(60分)询问病史1.态度亲切、和蔼、自然,语言通俗易懂。52.思路清晰,询问顺序及条理性强。103.主
4、要症状询问无遗漏(按普通病历的一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚姻生育史与家族史的内容构成和要求询问)。15常规查体1.检查顺序正确、全面。102.检查方法规范。53.检查手法熟练(检查的顺序、方法要求以诊断学教材为准)。54.检查结果与实际相符。10终末质量标准(30分)l.综合判定是否操作规范、态度和蔼及语言流畅等情况。10考评时,提问的问题可以变更。2.提问(1) 现病史询问的要点有哪些?(2) 用双手触诊法检查肝脏的方法与内容有哪些?20三、心肺复苏项目内 容得分扣分备注准备质量标准(25分)1.呼吸和循环骤停的判断:a) 意识完全丧失;b) 判断患者颈动脉搏动:术者食指和
5、中指指间触及患者气管正中部(相当于喉结的部位),旁开两指,至胸锁乳突肌前缘凹陷处;c) 呼吸停止:通过看、听、感觉(看:胸部有无起伏;听:有无呼吸音;感觉:有无气流逸出。)。三步骤完成,判断时间不超过10秒钟5552.求助:立即呼救,寻求他人帮助53.捶击复律:确认心脏骤停后,可试作捶击复律,从2025cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击12次。若患者能立即恢复脉搏与呼吸,不应继续捶击。已证实室速者不应捶击,以防捶击后转为心室颤动。5操作质量标准(65分)1.打开和清理呼吸道:a) 将床放平,如果是软床,胸下需垫胸外按压板,将患者放置于仰卧位b) 取下活动义齿。如有明显呼吸道分泌物,应当清理患者
6、呼吸道,保持呼吸道通畅。c) 采用仰头抬颏法:一手置患者前额用力加压,使头后仰,尽量提高颏部,使下颏尖耳垂连线基本与平地垂直。55102.口对口人工呼吸:a) 术者以置于患者前额的手的拇指与示指捏闭患者鼻孔。b) 口对口用力吹气,确保胸廓能看到抬起即可,送气时间为1秒,呼气时松开55 3.胸外心脏按压: a) 按压部位:胸骨中下1/3处5按压手法:一手掌根部放于按压部位,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌根部接触按压部位,双臂位于患者胸骨的正上方,双肘关节伸直,利用上身重量垂直下压。胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上,并与患者身体长轴垂直。按压时,手掌掌根不能离开胸壁。10按压幅度:使胸
7、骨下陷45厘米,而后迅速放松,反复进行10b) 按压时间放松时间=11按压频率:100次/分胸外按压人工呼吸=3025c) 操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及呼吸,判断时间不超过10秒钟,如已恢复,进行进一步生命支持;如颈动脉搏动及呼吸未恢复,继续上述操作5个循环后再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。5提问2个问题(10分)1.胸外心脏按压术的并发症主要有哪些?5考评时,提问的问题可以变更。2.打开气道的方法?5四、腰椎穿刺术项目内 容得分扣分备注准备质量标准(14分)1.仪表端庄,衣帽整齐。2一项不合格扣1分2.备物:无菌腰椎穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2%
8、的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘。6缺一项扣1分3.向病人作好解释,解除顾虑,求得合作。2未做解释扣2分4.说出目的:检查脑脊液性质,测量颅内压力,作动力试验,鞘内注射药物。4说错一项扣1分操作质量标准(74分)1.病人侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形。8位置错一项扣2分2.确定穿刺点:以髂嵴连线与后正中线交会处为穿刺点,相当于第34腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。6错一项扣相应分3.常规消毒皮肤,打开穿刺包、手套包。6缺一项扣2分4.术者戴无菌手套,盖消毒洞巾,以2%利多卡因在穿刺处自皮肤到椎间隙韧带行局部麻醉。8错一项扣2分5.术者用
9、左手拇指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,针头稍倾向头侧,成人进针深度约46cm,儿童约24cm,阻力突然消失后,缓慢拔出针芯,脑脊液即可流出。18错一项扣6分6.接上测压管/压力表测量压力,正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O。6错一项扣相应分7.撤去测压管,留脑脊液25mL送检。分置于三个无菌试管(或小瓶中)。4错一项扣2分8.术闭插入针芯,拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。4错一项扣2分9.去枕俯卧或平卧46小时。2否则此项全扣10.说出注意事项:(1)禁忌症有:颅内压明显增高,病情危重,穿刺部位有感染者,颅后窝有占位病变。(2)鞘内给药时,先放出等量的脑脊
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