产科质量考核评分标准二级医院.doc
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1、附件4昌吉州助产技术服务机构(二级医院)产科质量考核评分标准(2013年试行)考核标准分值考核方法扣分原因实得分 一、组织领导和政策落实9分1.有院领导分管产科质量工作,有年度围产保健工作计划和产科建设规划。1查阅文件。无院领导分管或无院领导查房记录扣0.5分,无工作计划或产科建设规划,扣0.5分。2.院内成立急危重孕产妇抢救小组,建立健全接收下级医院转诊的急危重孕产妇台账,抢救通道畅通。3抢救小组缺少分管院长、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科、检验科和护理人员任一成员扣0.5分,不能随时到位扣0.5分。院内没有醒目的急救通道和抢救地点标识扣0.5分、急救通道不畅通扣0.5分。未建立接收下级机
2、构转诊的急危重孕产妇1例不得分。3.落实农村住院分娩补助政策和限价政策2查阅病例4份,未落实农村住院分娩补助政策1例扣0.25分;未落实限价限价政策1例扣0.25分;4.有母婴保健技术服务执业许可证,并在有效期内。1查看许可证,无证或未在规定时间内校验者不得分。5.开展以孕妇学校为主要形式的孕期健康教育。2查看现场和记录。无宣传资料、宣教设备或每月一次孕妇学校记录扣1分,未定期更换宣教橱窗扣1分。无独立的宣教室不得分。二、机构设置与人员配置6分1.助产技术人员持证上岗。2查看毕业证和合格证。发现1人少一证扣0.5分,1人少两证或2人以上少一证不得分。 2.科室医护人员与床位数相匹配,医护人员比
3、例合理。2查看资料。床位:科室医务人员=1:0.9-1.1扣1分,1:0.9不得分;医生:护理人员1:2扣0.5分;护师:护理人员总数20%扣0.5分。3.产科主任和护士长具有与本科室功能任务相适应的业务能力。2产科主任职称在副主任医师以下、产科门诊主任职称在主治医师以下、病区和产房护士长的职称在主管护师以下、产房护士长不固定各扣0.5分。三、产科用房、设备16分1.门诊面积达标,分区明确。3产科门诊未独立扣0.5分,无高危专家门诊扣0.5分,普通门诊和高危门诊未分开扣0.5分,普通或高危门诊面积16扣0.5分。诊断室与检查室分区功能不明确或检查区域没有屏障与外界隔开扣0.5;门诊无候诊区扣0
4、.5分。2.门诊配备基本的医疗设备和抢救药品,能完成基本的检查、诊断和抢救。4无电脑扣2分,其它设备不齐全扣1分;无急救药品和设备扣1分(门诊设备见说明)。3.产科病区设置合理、设备齐全。3无独立产科病区扣1分,病区内母婴同室病房、隔离病房、婴儿沐浴室三者缺一扣0.5分,每组母婴床的使用面积6扣0.5分,设备不全扣1分。病区设备见附件。三、产科用房、设备16分4. 产房、分娩室面积达标,各功能区布局合理。 4产房未独立,总面积80,扣0.5分。产房内整体布局不合理扣0.5分,三个分区有一区分布不合理0.5分,隔离产房内无传染病防护设施扣0.5分。单间分娩室20 或2 张产床的分娩室(产床之间须
5、有活动屏障相隔)40扣0.5分。调温、供氧和空气消毒设备缺一项扣0.5分(产房布局见说明)。5.产房内配有必要的设备、器械。 1现场查看。设备、器械不全扣0.5分,手术包消毒后过期使用扣0.5分。产房内设备、器械见附件。6.产房内必备药品齐全。 1现场查看。缺少一类药品或者有一类药品不在有效期内不得分(产房内药品见说明)。 四、产科质量管理 四、产科质量管理产科门诊17分产科门诊17分1.规范使用孕产期保健手册,及时 、规范填写信息。 4未使用孕产期保健手册扣2分;有空项、错项或漏报扣1分,未及时上传扣1分。2.开展艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断工作。 3门诊访谈孕妇5人。一项未按规定检查扣1分。
6、艾滋病抗体检测未登记或未在孕产妇保健手册上标记扣0.5分。阳性病例未及时上报扣1分。3.落实高危妊娠管理办法,对高危妊娠进行全程监护和转诊。6无高危妊娠登记本扣2分,登记本中未写明高危评分、高危因素、追踪结果扣2分;未按要求转诊1例扣3分,由副主任以上医师主持的高危门诊每周2次或高危门诊无副主任以上医师扣2分。4.实行首诊医师负责制。1查孕产妇保健手册5本。首诊医师一次不能确诊者应有上级医师复诊并签字,一本不合格扣1分。5.明确各级医务人员职责,医护人员熟练掌握专业知识。3考核1名产科医师和1名助产技术人员,查问岗位职责和理论知识,考核实际操作能力。根据考核情况,酌情扣分。四、产科质量管理四、
7、产科质量管理产科病房28分1.产科工作制度完善,各级医护人员职责分明。2查看制度、岗位职责。职责不全扣1分、制度不全扣1分(职责、制度见说明)。2. 按时、规范填写病历记录,产程监测过程中规范使用产程图。4抽查6份病历(3份生理产科,3份病理产科)。入院24小时内未完成病历扣1分,病历记录一处错误扣0.2分;未使用产程图扣2分(病历内容见说明)。3.严格掌握剖宫产手术指征,剖宫产率逐年下降。5随机抽查剖宫产病历5份。一例无手术指征扣1分,剖宫产率不达标且不呈逐年下降趋势不得分。4.做好急危重症孕产妇、新生儿抢救管理。4无产科重症监护室扣1分,危重产妇分娩时无产科主任或副主任医师在场扣1分,无新
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