室性心律失常的处理策略.pptx
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1、室性心律失常的处理策略室性心律失常的处理策略室性心律失常的处理策略室性心律失常的处理策略哈尔滨医科大学附属第一医院 黄永麟 教授v室性心动过速 临床心电图诊断 处理方案 药物治疗的新概念v室性过早搏动室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速室速的临床心电图诊断室速的临床心电图诊断v非持续性室速非持续性室速 连续3个及3个以上的室性搏动,频率120次/分v持续性室速持续性室速 连续室性搏动持续30秒以上,频率120次/分持续性室速持续性室速持续性室速持续性室速qq肢体导联均有显著s波,呈无人区电轴qqQS(或RS)至S波尖端100msqqV5、V6呈rS型qq胸导一致向上或一致向下qq出
2、现室性融合波(常见于非阵发性室速)几个特殊类型的室速几个特殊类型的室速vv50%不发作时心电图可正常vv发病率1/5000vv有下列一种现象可被疑诊(指已有室速史)QRS110ms,不完全性RBBB,窦性心律时出现Epsilon波,(常见于V1、V2 QRS波之后,呈多向性挫折波)右胸导联T波倒置,晚电位阳性。右室发育不全性室速右室发育不全性室速右室发育不全性室速右室发育不全性室速BrugadaBrugada综合征性室速综合征性室速综合征性室速综合征性室速vv呈现假性RBBB,与真正RBBB区别 为V5、V6无宽的S波vv应用钠通道阻滞剂,普鲁卡因胺,每公斤10mg,静滴30min后出现特异波
3、形v另、型,ST段呈鞍马型,型 ST 2mm,型ST 450ms,女470ms,儿童460msv多型性室速,扭转型室速vHERG基因心电图T波双峰(bifid波)qqICD植入者,室速发作 前后心电图记录,更能阐明某些现象,例如,多数报道,ICD发作室速前多数为频发室早,可高达85%的室速由晚发的室早所诱发,其室早比值常0.5qq室早比值=室早配对间期/平均RR间期。qq一组研究缺血与非缺血性心肌病心衰时室早比值,显示缺血性心肌病的比值,要显著大于非缺血性心肌病,即前者晚期室早更易诱发室速,临床上也确实常见到心梗后R on P(而不是R on T)更易发作室速。处处处处 理理理理 方方方方 案
4、案案案非持续性室速非持续性室速非持续性室速非持续性室速新近发现新近发现新近发现新近发现NSVTNSVT,或室早,或室早,或室早,或室早(PVCS)10(PVCS)10个个个个/hr/hr(是指心梗后、不稳定心绞痛、是指心梗后、不稳定心绞痛、是指心梗后、不稳定心绞痛、是指心梗后、不稳定心绞痛、EFEF下降下降下降下降)了解病史,体检,心电图,心动超声图了解病史,体检,心电图,心动超声图发现并纠正是否有离子紊乱发现并纠正是否有离子紊乱ECG是否发现有诱发心性猝死的异常,是否发现有诱发心性猝死的异常,应作电生理检查应作电生理检查有冠心病可疑征象或病史有冠心病可疑征象或病史并无体征,并无心绞痛并无体征
5、,并无心绞痛有冠心病征象及心绞痛有冠心病征象及心绞痛AB非持续性室速非持续性室速并无体征,并无心绞痛并无体征,并无心绞痛 运动试验运动试验阴性阴性 缺血征阳性缺血征阳性 超声估测超声估测EF值值EF40%无无SCD危险危险 EF40%无无SCD危险危险EF40%作作EPS 考虑考虑ICDEF30%=ICD EF31%EPSEF40%药物治疗冠心病药物治疗冠心病未诱发未诱发VT/VF晚电位、晚电位、T波交替,波交替,二者均阳性考虑二者均阳性考虑ICD诱发诱发VT/VF=ICDB持续性室速持续性室速病情现在稳定病情现在稳定,曾作过电击复律曾作过电击复律/曾用过抗心律失常药物,曾用过抗心律失常药物,
6、体检,心肌酶,电离子,心电图,心脏彩超体检,心肌酶,电离子,心电图,心脏彩超心导管检查心导管检查未发现异常未发现异常无须血管成无须血管成形术形术EPS检查检查 判断是否判断是否是持续性室速是持续性室速发现发现CAD血管成形术血管成形术 出院药物治疗出院药物治疗CAD一个月后再查一个月后再查EchoEF30%ICD植入植入 EF30%EPS 诱发诱发VT/VF=ICD 未诱发未诱发VT/VF 作晚电位、作晚电位、TWT均阳性,考虑均阳性,考虑ICDEF40%=继续治疗冠心病继续治疗冠心病纠正已发现的离子紊乱纠正已发现的离子紊乱心梗病人抗凝、溶栓心梗病人抗凝、溶栓/PCI 如为可疑冠心病如为可疑冠
7、心病 判断是否心肌缺血判断是否心肌缺血(运动实验等运动实验等)心电图是否有基因异常心电图是否有基因异常导致导致SCD的特征的特征 作作EPS 现场急救措施现场急救措施上述方案不符合我国国情,是今后的发展方向上述方案不符合我国国情,是今后的发展方向已有已有血流动力学障碍血流动力学障碍血流动力学障碍血流动力学障碍,如休克,应按室颤处理,如休克,应按室颤处理体外电击,应用双向波体外电击,应用双向波CRPCRP胺碘酮代替溴苄胺胺碘酮代替溴苄胺肾上腺素可加大剂量,肾上腺素可加大剂量,3-5mg/3-5mg/次。次。不宜停止按压心脏穿刺给药不宜停止按压心脏穿刺给药注意复跳后肾上腺素的副作用,注意复跳后肾上
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