病历书写中的常见问题.ppt
《病历书写中的常见问题.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病历书写中的常见问题.ppt(69页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、1新旧规定的对比及新旧规定的对比及 病历书写中的常见问题病历书写中的常见问题2l江苏省卫生厅江苏省卫生厅“病历书写规范病历书写规范”第四版第四版20032003年及补充规定年及补充规定l江苏省卫生厅江苏省卫生厅20062006年度年度“门诊病历质量门诊病历质量检查记录表检查记录表”l江苏省卫生厅江苏省卫生厅20092009年度年度“住院病历质量住院病历质量检查记录表检查记录表”l20102010年卫生部年卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范(2 2月月5 5日)日)2024年3月20日23概念概念l病历:从病历资料的建立之时起,到整病历:从病历资料的建立之时起,到整理归档之前理归档之前病历。
2、病历。l病案:病历转交到病案室,并经病案管病案:病历转交到病案室,并经病案管理人员整理后归档理人员整理后归档病案。病案。4病历是?l是患者疾病病情的客观反映l是患方支付医疗费用的重要依据l是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录和执行医疗行为的依据和记录l是据以证明医疗行为正确合法的根据l是法律赋予了原始证据的作用l是5病历的作用医学科学研究的基本材料;直接反映医疗质量、学术水平及管理水平;商业保险理赔的根据;医保付费凭据;医疗鉴定依据;医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。6病历的意义病历的意义l培养临床医师临床思维能力的基本方法。l提高临床医师业务水平的重要途径。l考核临床医师实际工作能
3、力的客观标准之一。l 一份病历如何是好的或不好:一份病历如何是好的或不好:l 是否规范?是否规范?有无内涵?有无内涵?7临床医学家张孝骞l写大病历的阶段至为重要,要通过它形成一种终身不改的习惯,即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用,在诊治病人过程中不遗漏任何要点。l这种训练是短暂的,稍纵即逝,一旦落课,就这种训练是短暂的,稍纵即逝,一旦落课,就无法再补,切勿等闲视之。无法再补,切勿等闲视之。8新新病历书写基本规范病历书写基本规范新在何处?新在何处?l对病历的书写,要求“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了“规范”的表述。l增加了时间、日期书写规范,新版第9条规定,病历书写一律使用阿拉伯
4、数字书写日期和时间,采用24小时制记录。l新版对门(急)诊病历记录的内容进行了丰富,明确了急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录的要求执行。9新新病历书写基本规范病历书写基本规范新在何处?新在何处?l对住院病历书写内容和要求更加详细严格规范,对第三章第18条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、家属史,第22条病程记录中的首次病程记录,会诊记录的书写都作了具体要求。l增加了病程记录规范四项内容:有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。
5、l增加了病情告知三项内容:麻醉同意书、输血治疗同意书、病危(重)通知书。l上述新增加的规范事实上在实际工作中早已实施,只不过新版对其进行了统一规范而已。10新版对旧版条款局部的表述变化有多处,有几处应该引起重视l删除了“住院志”的表述。取而代之的是“入院记录”。l手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字。l 新版第22条(11)规定,术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”。意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触。这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台所规定的。11 新版第新版第2323条将手术同意书内容中的条将手术同意书内容中的“医师签名医
6、师签名”细化为细化为“经治医师和术者签经治医师和术者签名名”,这意味着如果是大牌医师给患者,这意味着如果是大牌医师给患者手术,不能将告知义务推给助手完成,手术,不能将告知义务推给助手完成,而必须自己也要参与。而必须自己也要参与。12新版对旧版条款局部的表述变化有多处,有几处应该引起重视l知情同意书 患者不仅要签字还要签意见患者不仅要签字还要签意见。l新版第23条:手术同意书内容包括患者签署意见并签名。并增加了第24条:麻醉同意书,第25条:输血治疗知情同意书。均需患者签署意见并签名。新版第26条规定:特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前,有患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。l
7、通过比较发现,新版知情同意书均需患者签署意通过比较发现,新版知情同意书均需患者签署意见,应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利,见,应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利,在是否同意进行相关治疗上,病人拥有充分的选在是否同意进行相关治疗上,病人拥有充分的选择权,这是对患者知情同意权充分尊重的表现。择权,这是对患者知情同意权充分尊重的表现。13新版对旧版条款局部的表述变化有多处,新版对旧版条款局部的表述变化有多处,有几处应该引起重视有几处应该引起重视l对于网上热议的对于网上热议的“卫生部:紧急手术时可由医卫生部:紧急手术时可由医院代患者签知情同意书院代患者签知情同意书”,新版规定:,新版规定:“
8、为抢为抢救患者,在法定代理人或授权人无法及时签字救患者,在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或授权的负责的情况下,可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。人签字。”这一规定其实在这一规定其实在20022002年的旧版就有。年的旧版就有。l患者因病无法签字时,患者因病无法签字时,“由其关系人签字由其关系人签字”改改为为“由其由其授权人授权人签字。签字。”14目前病历书写的现状目前病历书写的现状l住院病历的书写绝大多数是各位和低年制的住住院病历的书写绝大多数是各位和低年制的住院医师、实习生。院医师、实习生。l本院主治医师以上基本上是不写病历;只是在本院主治医师以上基本上是不写
9、病历;只是在病历上签字。内涵的好坏不管。病历上签字。内涵的好坏不管。l最近医学专业网“丁香园”对8000名住院医师做了调查,有50%以上每天用于写病历的时间达4小时。l“医生不该被书写病历缠住手脚”15实际与要求之间的差距l在医院里相对年资、水平、技能比较低的医务人员在第一线书写大量的病历;l无法真实全面反映该医院最好的医疗水平和质量l而一旦发生问题后,却要用行业中的最高标准来衡量其质量,其中的差距不言而喻。17急诊留观病历 第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,要留院观察期间的记录,重点记录观察期间重点记录观察期间病情变化病情变化
10、和和诊疗措施诊疗措施,记,记录简明扼要,录简明扼要,并注明患者去向。并注明患者去向。抢救危重患抢救危重患者时,应当书写抢救记录。者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。院病历抢救记录书写内容及要求执行。18省厅第四版补充规定省厅第四版补充规定 对急诊观察室病人的病历书写有何要求对急诊观察室病人的病历书写有何要求?答:按“入院记录”要求书写。重点记录主诉、现病史及与疾病相关的既往史、个人史、家族史;体格检查重点记录生命体征、阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性资料;重要实验室及器械检查19 留观病人的病历书写
11、以及急诊室抢救病人留观病人的病历书写以及急诊室抢救病人的抢救书写请按照原来省厅规定的内容书的抢救书写请按照原来省厅规定的内容书写。写。省厅规定:急诊抢救应有完整、专用的抢省厅规定:急诊抢救应有完整、专用的抢救登记本,内容包括救登记本,内容包括1515个方面。个方面。现在,可能在急诊室内抢救病人的抢救记录不现在,可能在急诊室内抢救病人的抢救记录不够完善,有的医院只有护理的登记本。够完善,有的医院只有护理的登记本。20规范l使用医学术语:应使用中文和医学术语。使用医学术语:应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文状、
12、体征、疾病名称等可以使用外文。21医学术语不规范医学术语不规范l病历是正式的医疗文书,有专职医师填写,其病历是正式的医疗文书,有专职医师填写,其内涵的学术氛围较浓,用词造句都比较讲究。内涵的学术氛围较浓,用词造句都比较讲究。l常见的:常见的:l1、百姓语言、百姓语言-脖子、肚子、心口、等,这些脖子、肚子、心口、等,这些词最好不上病历,而用颈部、腹部、剑下代替。词最好不上病历,而用颈部、腹部、剑下代替。l2、术语使用的位置错误、术语使用的位置错误-体检的专用词用的体检的专用词用的不是地方,不是地方,“失语失语”“瘫痪瘫痪”“甲状腺肿大甲状腺肿大”等在主诉和现病史中出现。等在主诉和现病史中出现。2
13、2医学术语不规范医学术语不规范l l案例:案例:l主诉:反复主诉:反复“龈血龈血”伴头昏一月伴头昏一月l “龈血龈血”何意何意?这种省略,词难达意,如这种省略,词难达意,如果通用,那末脑出血可称果通用,那末脑出血可称脑血脑血,心包出血,心包出血可称可称包血包血,以此类推如肝血、脾血、眼血,以此类推如肝血、脾血、眼血等,均令人费解。等,均令人费解。l 不该省略者则不应省!不该省略者则不应省!23规范:操作记录不规范规范:操作记录不规范l抢救记录中记:抢救记录中记:“除颤除颤3 3次次”。没有记录。没有记录每次除颤用电击是多少焦耳?每次除颤用电击是多少焦耳?l胸腔穿刺部位记录不确切:写胸腔穿刺部位
14、记录不确切:写“沿左第沿左第七肋间隙下缘腋中线七肋间隙下缘腋中线”。易引起血管神。易引起血管神经损伤。经损伤。l写写“抽取胸水抽取胸水500500毫升毫升”,未记录胸水颜,未记录胸水颜色。色。l持续低流量吸氧未注明每分钟几升?持续低流量吸氧未注明每分钟几升?24抢救用药记录不规范抢救用药记录不规范l抢救时用药写:“可拉明 5支”,“洛贝林 3支”,没有写明每支药物的剂量是多少?用药的途径。25用药不规范用药不规范l胃镜检查后提示:胃镜检查后提示:“幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌 2+2+”,使,使用头孢尼西,并且是静脉用药。用头孢尼西,并且是静脉用药。l7676岁、岁、8787岁患者抗感染使用岁患者
15、抗感染使用“氨基糖甙氨基糖甙”类药类药物。违反抗生素使用原则,老年人不能使用氨物。违反抗生素使用原则,老年人不能使用氨基糖甙类药物。基糖甙类药物。26患者的年龄随意性患者的年龄随意性l首页首页1717岁,出院录岁,出院录1919岁,岁,l分子检测报告单分子检测报告单1818岁、岁、1919岁、岁、2020岁,岁,l放射科报告单放射科报告单2828岁,报告单岁,报告单2828岁,报告单岁,报告单2828岁,岁,l染色体报告单染色体报告单2020岁,流式细胞术免疫表型报告岁,流式细胞术免疫表型报告单单2020岁,岁,l生化报告单最低为生化报告单最低为1616岁,岁,1 1次为次为2727岁,岁,1
16、414次为次为2828岁;岁;l血常规分析报告单血常规分析报告单3636次,次,100%100%为为2828岁;岁;l更有甚者更有甚者9 9次输血次输血1 1次为次为2727岁,岁,8 8次为次为2828岁岁。27点点 评:评:l l患者住院仅患者住院仅3636天,天,3636天内年龄减了天内年龄减了1 1岁,岁,增加了增加了1818岁岁 ,真是光阴如箭,日月如梭。,真是光阴如箭,日月如梭。l l 病史资料中年龄都不准,病人和家属也病史资料中年龄都不准,病人和家属也许会这样想:许会这样想:“教我如何相信他教我如何相信他”!28l患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括
17、患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。29l 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。30质量质量l主述与第一诊断:要求主诉能够导致第主述与第一诊断:要求主诉能够导致第一诊断。一诊断。l如:主诉如:主诉“乏力半月乏力半月”。诊断。诊断“再生障再生障碍性贫血碍性贫血”。(既往史中有再障。(既往史中有再障3030余年)余年)l 主诉主诉“咯血一周咯血一周”。
18、诊断。诊断“肺结核肺结核合并咯血合并咯血”。(结核的依据在哪?)。(结核的依据在哪?)31l主述:神志不清胡言乱语半年,加重半月。l第一诊断“肺部感染”。l症状是描述的神经系统,诊断是肺。l 能导致第一诊断吗?能导致第一诊断吗?32主诉与现病史l主诉要求:症状加时间,简明扼要,一看就知主诉要求:症状加时间,简明扼要,一看就知道是哪一系统、大概是什么性质的疾病。道是哪一系统、大概是什么性质的疾病。l现病史的要求:围绕主诉描写该症状出现的诱现病史的要求:围绕主诉描写该症状出现的诱因、时间、部位、性质、加重或缓解方式,发因、时间、部位、性质、加重或缓解方式,发展变化,伴随症状,鉴别诊断等。展变化,伴
19、随症状,鉴别诊断等。l入院记录中的主诉、现病史、家属史、理化检入院记录中的主诉、现病史、家属史、理化检查、体格检查等,都是为最后的初步诊断服务查、体格检查等,都是为最后的初步诊断服务的,尤其是主诉、现病史一定要和第一诊断保的,尤其是主诉、现病史一定要和第一诊断保持高度一致。持高度一致。33l例:“头晕,心慌二周”,诊断为“冠心病”,这就没有扣题,头晕是神经系统症状,在这里可以不要,如患者确有头晕,可以到现病史中描写。l又例:“头晕4天,晕厥1小时”,而诊断为“高血压期”。我们说高血压期是渐进的积累过程,4天的病史是达不到期,应该写成“反复头晕xx年,再发4天,晕厥1小时”。34遗漏体征l诊断贫
20、血而不写有无贫血貌,诊断贫血而不写有无贫血貌,l心瓣膜病不写有无二尖瓣面容,心瓣膜病不写有无二尖瓣面容,l肺心病有肝肿大而缺少肝颈静脉回流征是否阳肺心病有肝肿大而缺少肝颈静脉回流征是否阳性,性,l消化道出血不记录肠鸣音的具体数。消化道出血不记录肠鸣音的具体数。l检查人员先看你的诊断,然后到记录中去找相检查人员先看你的诊断,然后到记录中去找相应的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征,因此应的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征,因此遗漏体征问题很容易查处。遗漏体征问题很容易查处。35关于修正诊断l江苏省卫生厅规定:上级医师对入院诊江苏省卫生厅规定:上级医师对入院诊断有更改,可在入院记录的最后一页的断有更改,
21、可在入院记录的最后一页的左侧写上左侧写上“修正诊断修正诊断”,并签名和注明,并签名和注明日期。日期。l卫生部的卫生部的“病历书写基本规范病历书写基本规范”的解释的解释中提到中提到“对诊断不明或诊断不全对诊断不明或诊断不全”,在,在病程记录中记录病程记录中记录“修正诊断或补充诊断修正诊断或补充诊断”,入院记录上不再要求有,入院记录上不再要求有“修正诊断修正诊断”36l目前如何做?目前如何做?l如果有需要如果有需要“修正诊断修正诊断”,既在病程记,既在病程记录中记录录中记录“修正诊断修正诊断”的理由,同时也的理由,同时也在入院记录的相应部位写明在入院记录的相应部位写明“修正诊断修正诊断”,并且医师
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病历 书写 中的 常见问题
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【可****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【可****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。