安博维-微量白蛋白尿ppt课件.ppt
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1、高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识共识目录引言引言1.MAU的定义的定义2.MAU的流行病学特征的流行病学特征3.MAU的临床意义的临床意义4.MAU的检测方法的检测方法5.MAU的治疗的治疗5.1治疗原则治疗原则5.2MAU的非药物治疗的非药物治疗5.3MAU的药物治疗的药物治疗5.3.1控制控制MAU5.3.2降压治疗降压治疗5.3.3降糖治疗降糖治疗5.3.4调脂治疗调脂治疗6.临床建议临床建议共识 目的和背景目的:目的:为增进广大医生对为增进广大医生对MAU检测与干预重要性的检测与干预重要性的认识,进一步提高心血管疾病的防治水平认识,进一步提高心血管疾病的防治水平聚集
2、三大学会多学科权威专家,广泛征集临床意见:聚集三大学会多学科权威专家,广泛征集临床意见:中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华高血压杂志中华高血压杂志2011年年12月开始筹备,经过专家委员会多次讨论,月开始筹备,经过专家委员会多次讨论,征询征询1000多名临床医生意见。多名临床医生意见。2012年年5月定稿月定稿共识编委会成员专家委员会主席:专家委员会主席:孙宁玲孙宁玲、郭晓蕙、郭晓蕙、林善锬林善锬共识专家组成员共识专家组成员(按姓氏拼音排序)(按姓氏拼音排序)陈鲁原、陈鲁原、陈晓平、党爱民、陈晓平、党爱民
3、、冯颖青、冯颖青、高高妍、管庆波、妍、管庆波、郭静萱、郭晓蕙、郭静萱、郭晓蕙、郭艺芳、郭艺芳、胡仁明、胡仁明、李李航、李航、李焱、焱、林善锬、卢新政、林善锬、卢新政、马淑梅、马淑梅、潘长玉、潘长玉、彭永德、彭永德、史史伟、伟、孙根义、孙宁玲、孙根义、孙宁玲、童南伟、童南伟、万建新、万建新、王继光、王继光、王宁夫、王宁夫、魏魏盟、吴平生、谢良地、盟、吴平生、谢良地、严晓伟、严晓伟、杨文英、杨文英、袁伟杰、袁伟杰、曾正陪、张新军、曾正陪、张新军、赵明辉、赵明辉、祝之明祝之明执执笔:笔:郭艺芳郭艺芳、胡仁明、胡仁明、袁伟杰袁伟杰、郭晓蕙、郭晓蕙、林善锬、林善锬、孙宁玲孙宁玲类别类别点收集点收集尿白蛋
4、白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(mg/g)24小时收集小时收集24h尿液中白蛋白排泄量尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集定时收集8小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白微量白蛋白尿尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200蛋白尿定义蛋白尿定义Diabetes Care,2009;32(SUPPL 1):s1-s98 AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154MAU中国流行病学现状中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究*5021例不合并糖尿病的例不合并糖尿病
5、的高血压患者高血压患者,MAU检出率为检出率为18.6%DEMAND研究研究*中国中国5143例例2型糖尿病患者型糖尿病患者MAU的的检出检出率为率为41%MAPS研究:研究:MAUPrevalenceinAsia*中国中国2466例例2型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率检出率为为43%中华内科杂志中华内科杂志,2007,46(3):184-188Diabetologia,2005,48(1):17-26KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.中国高血压患者MAU检出分析研究:血压水平升高,尿白蛋白尿的排出增加我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出
6、率为我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为28.8%其中高血压伴糖尿病患者,白蛋白尿总检出率为其中高血压伴糖尿病患者,白蛋白尿总检出率为42.3%中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率(白蛋白尿检出率(%)中国高血压患者MAU检出分析研究:伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高随着糖代谢异常的加重,合并蛋白尿比例明显上升随着糖代谢异常的加重,合并蛋白尿比例明显上升中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率(白蛋白尿检出率(%)MAU是全身血管内皮细胞受损的标志高血压糖尿病高血压糖尿病血管内皮细
7、胞受损血管内皮细胞受损冠心病、卒中、冠心病、卒中、PAD终末期肾病终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应激发炎症反应启动动脉粥样硬化启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿形成蛋白尿肾小球硬化肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:18831885RAS过度激活运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年 5-10年高灌注、高滤过期 DM25年50%5-10年MAU是糖尿病肾病最早且可逆性标志是糖尿病肾病最早且可逆性标志大血管事件大血管事件心血管死亡心血管死亡MacroMicroNormo
8、GFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JA
9、MSocNechrol2009(ccs-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*ADVANCE研究:MAU与高血压伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡显著相关ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8随访时间随访时间(月月)糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%)P5年年的的1型糖尿病型糖尿病及所有及所有2型糖尿病型糖尿病患者,应该患者,应该每年检查尿白蛋白排泄每年检查尿白蛋白排泄率率建议使用建议使用随机尿的白蛋白随机尿的白蛋白/肌
10、酐比值肌酐比值的方法来筛查的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力,没有增加预测价值和小时或时段收集法费时费力,没有增加预测价值和准确性准确性仅测量某时点的尿白蛋白,而没有同时测量尿肌酐,仅测量某时点的尿白蛋白,而没有同时测量尿肌酐,易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行个月内进行3次尿白蛋白测定,至少次尿白蛋白测定,至少2次尿白蛋白次尿白蛋白升高,才能诊断微量白蛋白尿升高,才能诊断微量白蛋白尿2011年美国高血压协会年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南糖尿病伴高血压和肾病诊治指南MAU作为诊断工具的价值被低估欧洲欧洲5国国1700名医生名医生对于高血压
11、患者对于高血压患者MAU测定比例测定比例全科全科心内科心内科 内分泌科内分泌科ESHPresentationWuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡新加坡735名全科医生名全科医生48.5医生对于高血压患者医生对于高血压患者几乎不测定几乎不测定MAU共识目录引言引言1.MAU的定义的定义2.MAU的流行病学特征的流行病学特征3.MAU的临床意义的临床意义4.MAU的检测方法的检测方法5.MAU的治疗的治疗5.1治疗原则治疗原则5.2MAU的非药物治疗的非药物治疗5.3MAU的药物治疗的药物治疗5.3.1控制控制MAU5.3.2降压治疗降压治疗
12、5.3.3降糖治疗降糖治疗5.3.4调脂治疗调脂治疗6.临床建议临床建议积极有效的积极有效的控制血压与血糖水平控制血压与血糖水平是治疗是治疗MAU、改善患者心血管预后的改善患者心血管预后的根本保障根本保障。对于伴对于伴MAU的高血压和(或)糖尿病患者,的高血压和(或)糖尿病患者,既要强调血压和(或)血糖达标,也要强调既要强调血压和(或)血糖达标,也要强调尿蛋白排泄量的达标。尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖、血压、血糖、MAU都达标都达标高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗原则的治疗原则高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的
13、筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗原则的治疗原则:多因素综合防治多因素综合防治TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中国糖尿病患者中国糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险发生风险HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL-C40mg/dL(M)27%*35%*28%*MAU发生风险降低发生风险降低最重要最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率累计发生率Observ
14、ationTime,mo0个治疗目标达成个治疗目标达成1-2个治疗目标达成个治疗目标达成3个治疗目标达成个治疗目标达成早期早期 中期中期 终末期终末期降低糖尿病患者心肾终点事件的关键最终目标治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件血压达标是基础血压达标是基础血压和血压和MAU双达标是关键双达标是关键高血压高血压微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿心肾终点事件心肾终点事件 1.尿蛋白排泄量减少至正常水平尿蛋白排泄量减少至正常水平(UACR30mg/g或或24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量30mg)2.在患者耐受的情况下,努力使在患者耐受的情况下,努力使MAU降
15、低至可能达到降低至可能达到的最低水平的最低水平经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显,心血管事件减少也越明显。经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显,心血管事件减少也越明显。即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围,使其进一步降低可使即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围,使其进一步降低可使患者更多获益,因此有学者认为目前使用的患者更多获益,因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能过高。正常值可能过高。在控制在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。时应努力达到可能达到的最低水平。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病
16、人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗目标的治疗目标MAU强化达标:强化达标:TheLowerTheBetter无论是否伴有糖尿病,蛋白尿越低,无论是否伴有糖尿病,蛋白尿越低,GFR降低越慢降低越慢ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗前变化蛋白尿与治疗前变化%糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病GFR下降比例下降比例(ml/min/year)r=0.73p0.001r=0.47p0.0
17、11Rachmani.DiabRes(2000)49:187蛋白尿蛋白尿(mg/24h)相关风险相关风险MAU强化达标:强化达标:TheLowerTheBetter2型糖尿病患者,即使在正常MAU范围内,尿蛋白越高,心血管风险越高0-101110-202.341.920-3012.49.8进展为进展为大量蛋白尿大量蛋白尿心血管终点心血管终点荟荟萃分析萃分析结结果果显显示:普通人群中示:普通人群中,ACRACR10mg/g10mg/g是全因死亡和心血管死亡的是全因死亡和心血管死亡的预测预测因子因子Lancet 2010;375:2073-81MAU强化达标:强化达标:TheLowerTheBet
18、ter全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿正常蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿IRMA-2IRMA-2研究:强化研究:强化MAUMAU达标,达标,UAERUAER改善越明显,肾病发生的危险越低改善越明显,肾病发生的危险越低DiabetesCare34:2078-2083,2011MAU强化达标:强化达标:TheLowerTheBetterResponse media(media(11mmHg)肾小球滤过率年降低情况发展为糖尿病肾病的风险高血压与糖尿病人群微量
19、白蛋白尿的高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识筛查干预中国专家共识MAU的药物治疗的药物治疗对于伴对于伴MAU的高血压和(或)糖尿病患者,的高血压和(或)糖尿病患者,应首选应首选ARB或或ACEI治疗。治疗。以以PRIME研究(包括研究(包括IDNT和和IRMA-2试验)为代表试验)为代表的多项随机化临床试验,均有力证实了的多项随机化临床试验,均有力证实了ARB对于高对于高血压与糖尿病患者的血压与糖尿病患者的MAU具有可靠的治疗作用具有可靠的治疗作用。高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识控制控制MAU:首选:首
20、选ARB或或ACEI高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博维安博维300mg安博维安博维150mg安慰剂安慰剂UAE降低比例降低比例(%)P0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究研究安博维有效降低微量白蛋白尿安博维有效降低微量白蛋白尿590名糖尿病肾病患者随访2年 厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗24周周基线基线*P0.01 vs 基线基线尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(g/min)宗文漪等,中华内分泌代谢杂志,20
21、08,24(1)55-58厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗12周周厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗4周周*PRIMEChina研究(高血压组):研究(高血压组):厄贝沙坦厄贝沙坦300mg可有效降低患者可有效降低患者UAER安博维比安博维比CCB更有效降低更有效降低2型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件安博维安博维 vs 氨氯地平氨氯地平安博维安博维vs 氨氯地平氨氯地平P=0.006P=0.004心肾终点事件降低比例心肾终点事件降低比例LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003
22、;138:542-549.心衰风险心衰风险肾脏终点事件肾脏终点事件为最大程度的减少尿蛋白排泄,为最大程度的减少尿蛋白排泄,MAU患者常需较大剂量患者常需较大剂量的的ARB或或ACEI治疗治疗。我国患者应用较大剂量我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高,时其咳嗽发生率可能较高,用药过程中需予注意。与之相比,用药过程中需予注意。与之相比,ARB类药物具有更佳的类药物具有更佳的安全性与耐受性。安全性与耐受性。参照多项临床研究方案,参照多项临床研究方案,可以在可以在34周内增加周内增加ARB用药剂用药剂量,以期获取最佳的治疗效果。量,以期获取最佳的治疗效果。控制控制MAU:ARB足量是关键
23、足量是关键高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识治疗治疗MAUMAU的临床研究中使用的的临床研究中使用的ARBARB剂量剂量研究研究患者患者研究用药研究用药PRIME China糖尿病,糖尿病,UAER20-500ug/min起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg,第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mgIRMA-2高血压,糖尿病,高血压,糖尿病,MAU起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg,第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至30
24、0mgMARVEL糖尿病,糖尿病,MAU,伴或不伴高血压,伴或不伴高血压起始缬沙坦起始缬沙坦80mg,第第4周剂量周剂量加倍至加倍至160mgCALM高血压,糖尿病,高血压,糖尿病,MAU起始起始坎地沙坦坎地沙坦16mg(双倍剂量双倍剂量)INNOVATION 糖尿病,糖尿病,UACR 100-300mg/g起始替米沙坦起始替米沙坦20mg,2周后剂量加倍至周后剂量加倍至40mg,4周后加量至周后加量至80mgDETAIL高血压高血压,糖尿病,糖尿病,UAER11-999ug/min起始替米沙坦起始替米沙坦40mg,4周后剂量加倍至周后剂量加倍至80mg第第3-4周增加剂量,实现周增加剂量,实
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