右心衰竭的诊疗和治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,右心衰竭的诊疗和治疗,右心衰定义：,指任何原因引发右心室收缩和舒张功效障碍，不足以提供机体所需要心输出量时所出现临床综合征。,右心衰竭的诊疗和治疗,2/22,右心衰竭诊疗最少具备两个特征：,（1）与右心衰竭一致症状和体征,（2）右侧心脏结构和功效异常、或右侧心内压增加客观依据。,右心衰竭的诊疗和治疗,3/22,右心衰竭发病机制：,1、神经内分泌系统过分激活：当前相关此造成右心衰竭机制研究比较少，推测与左心衰发生机制相同，各种活性神经内分泌因子作用于心血管系统，引发右心室重构、钠水储留。,2、心室重构：包含结构、功效、以及基因表型等一系列改变，引发右心室肥厚，心肌纤维化，右心室扩张，等右心室重构表现。,3、心肌细胞凋亡：细胞凋亡使心肌细胞大量丧失，当心肌细胞数量降低到一定程度，必定会造成右心衰。,4、基因表示异常：包括调控心肌重构，心肌细胞增值，与凋亡，及心肌细胞功效,5、细胞因子异常：各种细胞因子及细胞因子间相互作用，并与神经激素系统相互影响，促进右心衰发生,6、炎症反应：能够贯通右心衰竭发生发展全过程。,7、氧化应激：在一定范围内氧化应激对心肌细胞损伤是能够修复，不过超出一定程度，可造成心肌细胞凋亡，或坏死。,右心衰竭的诊疗和治疗,4/22,右心衰临床表现,一 呼吸困难，消化道症状，心悸,二 原有心脏病体征,右心室增大,肝脏肿大,颈静脉征,水肿,腹水和胸水,心包积液,右心衰竭的诊疗和治疗,5/22,右心衰相关检验,一 心电图,二 x线胸片：以右心房右心室增大为主。,三 超声心动图：可了解心脏结构、功效、估测肺动脉收缩压，多普勒组织显像（TDI)测定三尖瓣环收缩期位移（TAPSE),右心室收缩和舒张末期面积改变分数（FAC)以及心肌做功指数（MPI）-评价右心功效,右心衰竭的诊疗和治疗,6/22,四 放射性核素显像,放射性核素心室造影包含：经过法核素心室造影，平衡法心室造影两种方法。,这两种方法相结合，能够评定右心室收缩和舒张功效。,五 心脏磁共振成像,可直接评定右心室大小，质量，形态和功效。,右心衰竭的诊疗和治疗,7/22,六 右心导管检验,右心导管检验是确诊肺动脉高压金标准,1、右心房，右心室压力和血氧饱和度,2、上下腔静脉压力，和血氧饱和度,3、肺动脉压力和血氧饱和度,4、右心排血量和心指数,5、肺血管压力,6、肺毛细血管嵌压（PCWP),右心衰竭的诊疗和治疗,8/22,右心导管检验绝对禁忌症：,1、三尖瓣或肺动脉为机械瓣。,2、右心肿瘤或血栓,3、三尖瓣或肺动脉受累感染性心内膜炎,相对禁忌症,1、严重低氧血症,2、不能平卧,3、严重心律失常,4、低血压,5、凝血功效障碍,右心衰竭的诊疗和治疗,9/22,七:六分钟步行试验（6MWT),是量化评价肺动脉高压、慢性心力衰竭患者运动能力、生活质量最主要检验,而且能够预测肺动脉高压患者预后。,八:心肺运动试验（CPET),能够评价人体运动状态下心肺功效，判别呼吸困能和运动受限原因，峰值摄氧量（VO,2peak,)14ml.min,-1.,kg,-1,时，可推荐心脏移植治疗。,右心衰竭的诊疗和治疗,10/22,十 血清标志物,B型利钠肽（BNP）和N末端 B型利钠肽前体（NT-proBNP)水平升高与右心扩大和功效不全亲密相关，并可用于急性肺血栓栓塞征和肺动脉高压危险分层。,右心衰竭的诊疗和治疗,11/22,右心衰分期,阶段A：有右心衰竭高危原因，无心脏结构性改变及右心衰竭症状和体征。,阶段B：出现可造成右心衰竭心脏结构性改变，但无右心衰竭症状。,阶段C：出现可造成右心衰竭心脏结构性改变，伴有体液储留、运动耐量下降、疲劳、心悸。,阶段D：难治性右心衰竭，随主动治疗，休息时也出现症状,右心衰竭的诊疗和治疗,12/22,右心衰竭治疗：,主要分为不一样阶段治疗,阶段A:主动控制危险原因，改进生活方式，适当锻炼。,阶段B：治疗原发病，同时，提出当前还没有研究证实ACEI、ARB和受体阻滞剂能够降低肺动脉压力，改进右心功效，这些药品还可能造成体循环压力显著下降，从而出现矛盾性肺动脉压力升高，心功效衰竭加重，诱发肺水肿，所以，不提议使用这些药品。,右心衰竭的诊疗和治疗,13/22,阶段C：在阶段B基础上加用强心，利尿。依据临床情况可考虑使用起搏器，包含-心室同时化起搏，除颤起搏器,对部分先天性心脏病，瓣膜病和慢性肺高压患者可采取手术治疗。,阶段D：在阶段A、B、C基础上考虑房间隔造口术，右心辅助装置，肺移植，或心肺联合移植。,右心衰竭的诊疗和治疗,14/22,普通治疗：,1、去除诱发原因：对于SO,2,%低于92%右心衰竭，在乘飞机时给与氧疗。,2、调整生活方式：限盐，戒烟戒酒，病情稳定时能够从事轻体力活动，含雌激素避孕药可能会增加发生静脉血栓风险，注意避孕方式。,3、心理与精神治疗：这类患者因病情重复，往往存在消极情绪，轻易出现失眠、焦虑和抑郁等，首先进行心理疏导，症状显著时，提议患者去心理门诊咨询，或接收治疗。,右心衰竭的诊疗和治疗,15/22,4、氧疗：氧疗能够改进全身主要脏器缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏负荷，对于SO,2,%低于90%患者提议常规氧疗，肺心病患者动脉血氧分压小于60mmhg时，天天要连续15h以上低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60mmhg以上。,5、康复治疗：定时进行健康教育，和成立患者俱乐部。,右心衰竭的诊疗和治疗,16/22,四、药品治疗,1、利尿剂：右心衰可造成体循环液体储留，加重患者心脏前负荷，影响胃肠道吸收和消化功效，对于COPD所致右心衰，注意防止使用强效利尿剂，预防代谢性碱中毒，注意观察电解质和酸碱平衡。,2、洋地黄制剂：当心输出量低于4L/min,或心指数低于2.5L/min,-1,/m,-2,，是应用洋地黄首选指证。窦速合并心率大于100次/分，或房颤伴快速心室率也是应用地高辛指证。,右心衰竭的诊疗和治疗,17/22,3、抗凝治疗：右心衰患者，体循环淤血，血流迟缓，卧床不起，很易并发静脉血栓形成，提议抗凝治疗，使用低分子肝素，华法林，或其它新型抗凝药品。使用华法林，INR在1.5-2.5之间。,4、血管活性药品：,（1）硝酸脂类和硝普钠，适合用于左心收缩和舒张功效不全发展造成右心衰。不过对于肺动脉高压造成右心衰，这两类药品不能选择性扩张肺动脉，反而可降低主动脉及外周动脉血压而加重右心缺血缺氧，增加肺动脉阻力，加紧患者死亡，应防止应用。,右心衰竭的诊疗和治疗,18/22,（2）多巴酚丁胺和多巴胺：是治疗右心功效衰竭首选药品。多巴酚丁胺主要是增强心肌收缩，增加心输出量，不影响心脏前负荷，大剂量时还有血管扩张作用，对心率影响小。对于血压偏低患者，中等剂量多巴胺，增强心肌收缩力，随剂量增加还可收缩动脉，提升血压，两种药品推荐起始剂量：2g.kg,-1.,min,-1,可逐步加量至8 g.kg,-1.,min,-1,右心衰竭的诊疗和治疗,19/22,5、ACEI与受体阻滞剂：对于全心衰患者，ACEI能增加右心室射血分数，降低右心室舒张末容量，减轻右心室充盈压。受体阻滞剂，卡维地洛或比索洛尔能改进右心室功效，对于肺动脉高压造成右心衰，ACEI不能增加运动耐量，不能改进血流动力学指标，反而可能引发动脉血压下降，使病情恶化，受体阻滞剂也会使血流动力学恶化，运动耐力下降。,6、合并心律失常治疗：右心衰常合并室内阻滞，当QRS期间大于180ms时，轻易发生室性心动过速，和心脏猝死。此时，主要治疗造成右心衰原发疾病，如解除瓣膜狭窄，矫正心脏畸形，对于单型性室性心动过速，可考虑RFCA，发生猝死可能性大，植入ICD。,右心衰竭的诊疗和治疗,20/22,左右室不一样时可加重右心衰，采取左右室同时治疗，能够改进右心功效。,动脉性肺动脉高压治疗：当前我国同意临床应用肺动脉高压靶向治疗药品。,内皮素受体拮抗剂：波生坦、安立生坦、伊洛前列素,5型磷酸二酯酶抑制剂：西地那非、伐地那非、他达那非-,在我国未被同意,右心衰竭的诊疗和治疗,21/22,动脉型肺动脉高压：,以静息状态下右心导管测肺动脉平均压15mmHg为诊疗标准。,肺原性心脏病：,1、主动治疗原发病,2、利尿剂：使用标准是缓利、间歇、小量、联合、交替使用。,3、强心剂：COPD合并右心衰患者，强心甙有效剂量与中毒剂量非常靠近，已发生心律失常和其它毒副作用，使用标准为选择快速起效半衰期短药品，从小剂量开始。,4、正性肌力药品：可选择小剂量多巴胺，多巴酚丁胺和米力农,5、血管扩张药：硝普钠对部分顽固性右心衰有一定效果。但扩血管剂可引发肺血管扩张，肺动脉压力下降同时，使肺血流增加，所以，在使用硝普钠等血管扩张剂时，应加大吸氧流量，以克服血氧分压下降。,6、合理抗凝治疗：对于COPD所致右心衰患者，使用抗凝治疗可控制疾病，改进预后，低分子肝素，7-10天为一疗程。,右心衰竭的诊疗和治疗,22/22,