干燥综合征的中医诊疗指南.doc

ZYYXH/T117-2008
干燥综合征
干燥综合征( Sjogren's syndrome，SS)是一种以外分泌腺大量淋巴细胞浸润为特征的自身免疫性结缔组织病的近缘病，主要侵犯泪腺和唾液腺，以眼和口腔干燥为主症。本病有原发性和继发性两类：前者有干燥性角膜结膜炎和口腔干燥，不伴其他结缔组织病；后者则伴发结缔组织病或其他疾病。其发病机制尚不清楚，免疫紊乱是本病的基础。本病在我国人群的患病率为0. 3%~0.7%，在老年人群中患病率3%~4%。任何年龄都可发病，以中年女性多见，男女比例为1：9~20。本病预后取决于病变的累及范围及严重程度；若是继发性者，则取决于伴发的结缔组织病，发生恶性淋巴瘤者预后差。本病属于中医学的“燥病”范畴。
1 诊断依据
1.1 临床表现
90%以上患者是女性，多发于40—50岁，多数呈隐袭起病和缓慢进展，少数呈急性起病和快速进展。
1.1.1 眼：主要呈干燥性角膜炎，眼干燥发痒或疼痛，有异物感或烧灼感、视力模糊似有幕状物，畏光，角膜浑浊，可见散在浸润点和小血管增生，有糜烂或溃疡，严重时角膜可穿孔，合并虹膜脉络膜炎、结膜炎时可见球结膜血管扩张、分泌物多、泪液少、少数泪腺肿大，易并发细菌、病毒和真菌感染。
1.1.2 日腔：初起或轻度病变时，常不易为患者察觉或重视，较重时唾液少，常影响食物咀嚼和吞咽，舌红、干燥或有裂隙，活动不便，可发生溃疡，龋齿和齿龈炎常见，牙齿可呈粉末状或小块破碎掉落，口腔、唇和口角黏膜干燥破裂，有口臭。约半数病例腮腺可反复发生肿大，严重肿大时状如松鼠样脸，质地中等硬度。若腮腺质地坚硬或呈结节状，提示有肿瘤可能，颌下腺亦可肿大。
1.1.3皮肤：约有半数病例表现皮肤干燥，有的表面有鳞屑，如鱼鳞病样，有的患者诉全身性瘙痒，外生殖器、肛门、阴道等皮肤黏膜可干燥或萎缩，毛发干枯、稀疏、易脆断，有报道可发生结节性红斑、非血小板减少性紫癜、雷诺现象和血管炎等。
1.1.4 呼吸道：鼻黏膜腺体受侵犯引起分泌物减少，发生鼻腔干燥，鼻痂形成，常有鼻出血和鼻中隔炎。，欧氏管被痂皮堵塞可发生浆液性中耳炎，导致传导性耳聋。咽喉干燥，有声音嘶哑，痰液稠黏。可并发气管炎、支气管炎、间质性肺炎、肺纤维化、肺不张和胸膜炎，有的无临床明显肺部病变的患者经肺功能检测，可有限制性换气障碍和气体弥散能力下降。
1.1.5消化道：食管干燥可使吞咽困难，偶见环状软骨后食管狭窄，胃黏膜可因腺体淋巴细胞浸润增大，胃酸分泌物减少形成鹅卯石样假癌。急性或慢性复发性胰腺炎少见，对胃泌素和促胰酶素的反应有障碍，提示亚临床型胰腺炎较常见。约20%病例肝脾肿大。
1.1.6泌尿道：约30%病例发生肾病变，常见的为间质性肾炎。有肾小管功能缺陷，呈肾小管酸中毒，低钾软瘫有时为SS病的早期表现。尚可有肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿和尿酸排出增多，亦有并发肾小球肾炎。
1.1.7淋巴结：局部或全身淋巴结可肿大。
1.1.8神经系统：有单发或多发性脑神经累及，以三叉神经受累多见，亦有周围神经炎报道。
1.1.9其他：可有局灶性肌炎和轻型复发性侵蚀性关节炎，亦可有动脉炎，累及小动脉至中等大小动脉，并引起皮肤溃疡和周围神经病变等。
继发性干燥综合征常合并结缔组织病和相关疾病，最多见的为类风湿性关节炎(350/0~55%)，其他有系统性红斑狼疮、硬皮病、结节性多动脉炎、混合结缔组织病、桥本甲状腺炎、原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、糖尿病等。
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1.2理化检查
1.2.125%的患者有轻度正细胞正血色素贫血，30%的患者有白细胞减少，25%有轻度嗜酸性粒细胞增多症，90%以上的患者有血沉增快，抗人球蛋白试验（Coombs试验）可阳性，70%以上病例类风湿因子( RF)阳性，免疫复合物(CIC)增高，血清补体正常或增高，如合并血管炎时可降低。
1.2.2组织病理以皮肤作直接免疫荧光检测，示表皮基底层下有IgG沉着。从唇、腭或鼻黏膜做活组织检查，其特征性病理改变为泪腺、腮腺和颌下腺内呈大量淋巴细胞浸润，以B淋巴细胞为主，重度病例B细胞可形成淋巴结生发中心，腺体萎缩，导管的上皮细胞增殖形成上皮一肌上皮细胞岛，腺管狭窄或扩张，后期被纤维组织替代。其他部位的小唾液腺和呼吸道、消化道等黏膜腺体中具有同样变化，腺外的淋巴细胞浸润可累及肺、肾或骨骼肌等，引起相应组织的功能障碍。
1.3诊断要点
1.3.1 症状特征
I．口腔症状：3项中有l项或以上：①感到口干，持续1个月以上；②成人腮腺反复或持续肿大；③吞咽干性食物时，需用水帮助。
Ⅱ，眼部症状：3项中有1项或以上：①感到不能忍受的眼干，持续1个月以上；②有反复的沙子进眼或砂磨感；③需用人工泪液，3次或3欢以上。
Ⅲ．眼部体征：下述检查任一次或以上阳性：①Schirmer 1试验(+)(≤Smm/5 min)；②角膜染色(+)（$4 Van Bijsterveid计分法）。
Ⅳ．组织学检查：小唇腺淋巴细胞灶≥1
V.唾液腺受损：下述检查任一次或以上阳性：①唾液流率(+)(≤1.Sml/15min)；②腮腺造影(+)；③唾液腺同位素检查(+)。
Ⅵ．自身抗体：抗SSA或抗SSB(+)（双扩散法）
1.3.2诊断的具体要求
原发性干燥综合征：无任何潜在疾病情况下，满足下述任何一个条件：上述标准项目中4条或4条以上，但Ⅳ和Ⅵ项目中至少有1条阳性；在Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ项目中，任3条阳性。
继发性干燥综合征：患者有潜在疾病（如任一结缔组织病），尚符合项目中I和Ⅱ中任意1条，同时符合Ⅲ、Ⅳ、V中任意2条。
诊断原发性或继发性SS，均必须除外：颈及头面部放疗史，丙肝感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，抗乙酰胆碱药的使用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。
2 辨证论治
本病以肝肾阴虚，精血不足为本，不能濡润脏腑、四肢百骸，故有以燥象为主相伴而生的全身性阴虚内热诸症的出现。治疗原则应以滋补肝肾，养阴润燥为主。
2.1 毒热阴虚证
证候：目泰，口干喜饮，唇焦燥渴，关节、肌肉酸痛，毛发干燥、稀少而脆、易落，兼身热恶风，偶有壮热，舌质红，苔少，脉细数。
治法：清营解毒，养阴润燥。
方药：犀角地黄汤加减。
水牛角先煎30g，赤芍15g，生地黄20g，玄参20g，丹参15g，石膏先煎30g，北沙参15g，山药20g，黑豆20g，赤小豆20g，桔梗lOg等。
加减：关节、肌肉酸痛，加秦艽15g，鸡血藤20g以活血通络止痛。
中成药：琼玉膏，口服，1次15g，1日2次。
2.2 阴虚燥热证
证候：口眼干燥，渴不欲饮或饮不解渴，低热，涎腺肿大，面色潮红，五心烦热，头晕失眠，或
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有干咳，或痰黏干不易咯出，舌质红，苔薄而干，或少苔，脉细数。
治法：养阴清热，生津润燥。
方药：一贯煎加减。
生地黄30g，石斛15g，天花粉12g，太子参20g，浮小麦20g，枸杞子15g，旱莲草15g，女贞子20g，黄柏lOg，知母lOg，山茱萸12g，五味子lOg等。
加减：干咳，加北沙参20g，杏仁lOg，麦冬15g以宣肺养阴止咳。
中成药：玄麦甘桔胶囊，口服，1次3—4粒，1日3次。
2.3 湿热蕴阻证
证候：涎腺肿大，口眼干燥，口苦，口臭，口中黏腻不适，口角有白色分泌物，可伴有胸闷腹胀，尿涩痛难解，或有低热，舌质红，苔白腻或黄腻，脉滑数。
治法：化湿清热，解毒通络。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草6g，栀子12g，黄芩lOg，柴胡lOg，夏枯草15g，生地黄15g，天花粉lOg，泽泻15g，川木通6g，板蓝根20g，僵蚕lOg，甘草lOg。
加减：湿偏重，胸闷腹胀明显，加苍术lOg，厚朴lOg，广藿香15g，陈皮lOg以理气芳香化湿。
中成药：①龙胆泻肝丸，口服，1次9g，1日2次；②玄麦甘桔胶囊，口服，1次3—4粒，1日3次。
2.4 气阴两虚证
证候：病程较长，多系晚期症状，少气懒言，倦怠乏力，双目千涩，视物不明，口干唇燥，咽干少津，五心烦热，形体干瘦，牙齿色枯欠润，皮肤干燥发痒，关节酸痛，大便秘结，阴门干涩，舌质红边有齿痕，苔少或无苔，脉虚细且数。
治法：益气养阴，凉血润燥。
方药：七味白术散加减。
党参15g，白术lOg，茯苓15g，木香6g，山药15g，生地黄20g，白芍15g，天冬15g，麦冬15g，山茱萸12g，白花蛇舌草15g，甘草6g，牡丹皮9g，赤芍9g。
加减：关节疼痛，加鸡血藤15g，首乌藤15g，秦艽lOg以活血通络止痛；皮肤干痒，加乌梢蛇15g，全蝎5g，蜈蚣5g以搜风止痒。
中成药：养阴清肺膏，口服，1次10~ 20ml，1日3次。
2.5 痰瘀壅滞证
证候：口鼻干燥，颈项处可触及大小不等的痰核，腮部肿硬，关节、肌肉酸痛，肢端冰冷，色泽紫暗而失红活，苔少，脉细涩。
治法：活血化瘀，化痰散结。
方药：血府逐瘀汤加减。
当归尾lOg，桃仁lOg，红花5g，赤芍15g，牡丹皮15g，玄参15g，土贝母15g，山慈菇lOg，茯苓15g，夏枯草15g，连翘lOg，甘草6g。
加减：胁肋胀痛，加郁金15g，白芍15g，延胡索15g以理气舒肝止痛；颈部淋巴结硬肿，加猫爪草15g，土鳖虫5g，浙见母lOg以化痰软坚散结。
中成药：复方丹参片，口服，1次3片，1日3次。
3 其他治法
3.1 单方验方
3.1.1 鲜芦根30g，甘草lOg，加水适量煎汤，代茶时时饮之，有生津润燥的功效。
3.1.2 山药粉30g，每日早晨空腹用温开水送服，晚上临睡前取蜂蜜60ml，温开水送服。
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3.2针刺
主穴：气海、关元、曲骨、肾俞、命门。针用补法，2日1次。此法对治疗和预防阴道干涩效果
良好。
3.3 外涂
3.3.1 唇燥、鼻干、阴门干涩可任意选用皲裂膏、生肌玉红膏、胡桃仁油、蛋黄油外涂，1日2—
3次。
3.3.2凡见皮肤干燥发痒，选用复方蛇脂软膏等外涂患处，1日2次。
3.3.3 维肤膏、玫芦皮疾灵各1支，两药混合拌匀，外涂患处，1日2次。适用于唇燥、鼻干、阴
门干涩，皮肤干燥发痒。