卫生行风纠察中发现问题对新农合监管之鉴.ppt
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1、卫生行风纠察中发现问题对新农合监管之鉴(内部资料请勿外传)张凤英张凤英20152015年年5 5月月7 7日日1一、新农合政策监管二、新农合监管队伍及监管能力三、日常检查监管中发现问题四、新农合监管需要加强的几个方面目 录233 新型农村合作医疗制度的推行是党和国家的一项惠民政策,在实施过程中医疗机构的一些不规范服务行为,严重影响了新农合基金效益的有效发挥。(一)做好新农合监管工作的重要意义。科学规范的新农合监管,保障了基金使用的科学、合理与安全,同时取得了医疗机构和政府惠民政策的双赢。4一、新农合政策监管(二)如何实施有效的监管一是把好政策关二是把好入院关三是把好审核关四是把好查房关做到让参
2、合群众满意,让党和政府放心!做到让参合群众满意,让党和政府放心!五是把好服务关5一、新农合政策监管 新农合基金的监管日益被提升成为决定新农合制度长久运行机制的关键6二、新农合监管队伍及监管能力(一)新农合监管工作的责任、任务(一)新农合监管工作的责任、任务1、建立健全新农合监管体制,促进新农合制度健康发展。2、纠正医疗机构不规范医疗行为,为参合农民提供费用合理的医疗服务。3、加强对医疗机构“三过渡”的监管。7二、新农合监管队伍及监管能力(二)监管人员应具备的素质(二)监管人员应具备的素质1、业务能力强2、原则性强3、工作认真、细致4、沟通协调能力强8二、新农合监管队伍及监管能力9三、日常检查中
3、发现的问题违规收费:违规收费:(一)分解收费、套用项目收费等(二)多收费(三)有医嘱乱收费(四)临床诊疗及其他10三、日常检查中发现的问题(一)分解收费、套用项目收费等。一)分解收费、套用项目收费等。1 1、住院费用一日清单医疗服务项目编码、计价单位、价格与收费标、住院费用一日清单医疗服务项目编码、计价单位、价格与收费标准不相符。准不相符。一是无编码一是无编码:“一日清单”制规定,没有编码的一律按乱收费行为查处。二是自创编码二是自创编码:自创或在正常编码后续编码,自立项目收费。三是套用编码三是套用编码:修改项目名称或计价单位、价格。四是药品无四是药品无规格、计价单位无计量规格、计价单位无计量:
4、要说明每种药品的规格、数量和单价。如感冒通一盒有24片和12片。2 2、超标准套收费。、超标准套收费。普通床位双人间套收母婴同室双人间,或高级病房双人间床位费;雾化吸入套收超声波治疗,间断引流管冲洗套收膀胱灌注;床旁透视与术中透视套收放射治疗项目专用X线机模拟定位;胸腔穿刺或腹腔穿刺局部浸润麻醉收手术室局麻费用;心电图三通道超标准收十二通道费用;病区滴注硝酸甘油、硝普钠等扩张血管药物测量血压时,套收手术麻醉项目控制性降压费用。1111三、日常检查中发现的问题(二)多收费(二)多收费1 1、住院病人收取门诊、社区卫生服务项目等。、住院病人收取门诊、社区卫生服务项目等。如:主治医师诊查费、主任医师
5、诊查费、急诊诊查费、体检、健康咨询费、疾病健康教育。2 2、微量泵:、微量泵:(1)3小时减半(2)鼻饲、气管湿化都不是注射项目。1212三、日常检查中发现的问题3 3、重复或分解收费、重复或分解收费抗肿瘤化学药物配置收静脉注射费;清创缝合收麻醉费;一次性导尿又收留置导尿;经血管介入诊疗收局部麻醉;X线造影收造影剂过敏试验;气管切开护理收吸痰护理;心电监护收指脉氧监测。手术治疗附加收费:手术治疗附加收费:如死胎(或难产)接生,加收催产素滴注引产术;子宫切除术加收剖腹探查术;肛周常见疾病手术治疗,附加手术:耻骨直肠松解术,肛门内括约肌切除术。4 4、拆解收费、拆解收费如压缩雾化吸入,两种药物联合
6、用药,且无配伍禁忌,为了多收治疗费,医嘱分开。13三、日常检查中发现的问题5 5、违规收取一次性耗材费用、违规收取一次性耗材费用敷贴(留置针)、负极板、钠石灰(呼吸机用)、机器罩、吸氧用注射用水;手术换药收取安尔碘费用;14三、日常检查中发现的问题(三)有医嘱乱收费(三)有医嘱乱收费一般专项护理一般专项护理(包括口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴、褥疮护理、引流管护理),检查中发现临时医嘱一般专项护理一次,但无护理内容。有医嘱无药品,有医嘱无药品,收阴道灌洗上药;穴位贴敷治疗。特殊疾病护理特殊疾病护理(指气性坏疽、破伤风、艾滋等特殊传染病),营养测评、无营养测评记录单及营养师签字,日常生活能力
7、判定。皮肤黏膜无损伤、无手术切口,收小换药。皮肤黏膜无损伤、无手术切口,收小换药。15三、日常检查中发现的问题(四)临床诊疗及其他(四)临床诊疗及其他1 1、彩超:、彩超:腹部彩超腹部彩超(含肝、胆、脾、胰、双肾)收肝、胆、脾及腹腔两个部位;乳腺彩超乳腺彩超收浅表器官多普勒超声检查,分解左乳右乳按两个部位收费;心脏彩超心脏彩超(含各心腔及大血管血流显像)又收心脏M型超检查,或者普通二维超声心动图普通二维超声心动图(指黑白超声仪检查,含心房、心室、心瓣膜、大动脉等超声检查)。发生在其它省份该问题已于2012年被原卫生部在健康报全国通报。颈部血管彩超(颈部血管彩超(颈动脉、颈静脉、椎动脉)四肢血管
8、彩色多普勒超声四肢血管彩色多普勒超声(双上肢、双下肢)16三、日常检查中发现的问题2 2、检验:、检验:血常规超标准收费:血常规超标准收费:三分类收五分类,静脉采血按采血管数收费,或按化验申请单数收费;钙测定钙测定收血清游离钙测定;尿常规尿常规(尿液分析镜检)加收尿沉渣镜检,无输血医嘱无输血医嘱做不规则抗体筛查四项。3 3、病理:、病理:疑难病理会诊4 4、手术室麻醉:、手术室麻醉:体外循环收血液虑过,全麻术后收气管拔管术,术中收经皮血氧、二氧化碳分压检测,二氧化碳反应曲线,呼吸机辅助呼吸。5 5、手术费及其他:、手术费及其他:医疗服务价格明确规定:医疗服务价格明确规定:1).经同一切口进行的
9、两种不同疾病的手术,其中另一手术按50%加收;2).经两个切口的两种不同疾病的手术,按手术标准分别计价;3).同一手术项目中两个以上切口的手术,按30%加收(凡使用XX镜实施的手术除外)4).双侧器官同时实行的手术,在相应单侧手术收费基础上加收50%。以上四种情况,麻醉费不再另外加收。17三、日常检查中发现的问题18三、日常检查中发现的问题乳腺肿物切除术乳腺肿物切除术计价单位为单侧,例如双侧多发性乳房纤维瘤,收费应按双侧计价(双侧器官同时实施手术,按50%加收)应收1.5手术费用,而该病例切除了双侧共5处,按数收3个手术费用;单胎顺产接生单胎顺产接生(含产程观察、胎心音监测、会阴裂伤修补及侧切
10、)收电子胎心音监测、阴道裂伤缝合术;超声波治疗超声波治疗20元/10分钟,磁疗15元/20分钟,套收放射治疗项目:深部热疗400元/次;阑尾切除术、食管癌根治术阑尾切除术、食管癌根治术等手术普遍收各部位多头带包扎术。6 6、健康新生儿(阿氏评分、健康新生儿(阿氏评分1010分)收取新生儿复苏费。分)收取新生儿复苏费。19三、日常检查中发现的问题过度医疗:过度医疗:(一)过度诊疗(一)过度诊疗(二)入出院标准掌握不严格(二)入出院标准掌握不严格(三)过度用药(三)过度用药(四)其他不规范行为(四)其他不规范行为20三、日常检查中发现的问题1 1、过度检查、不合理检查:、过度检查、不合理检查:一是
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