铜绿假单胞感染治疗策略培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,铜绿假单胞感染治疗策略,*,铜绿假单胞感染治疗策略,World Health Organization 2017,2,铜绿假单胞感染治疗策略,Pseudomonas aeruginosa，P.aeruginosa，PA,PA,的微生物学特点,1,PA,与感染性疾病,2,PA,感染的诊断,3,PA,的治疗策略,4,3,铜绿假单胞感染治疗策略,革兰阴性杆菌,有鞭毛,无芽孢,葡萄糖,非发酵菌,专性需氧,医院感染,主要病原,PA,的微生物特点,4,铜绿假单胞感染治疗策略,黏附因子,菌毛、鞭毛、外膜蛋白，黏附于呼吸道、泌尿道，抵御呼吸道纤毛运动，尿液冲洗、体液流动，定植感染,01,02,处于细胞外层，保护菌体、减少溶菌酶、补体、抗体等免疫。荚膜多糖具有亲水性且带负电荷，可阻滞吞噬细胞的表面吞噬,03,合成分泌多种侵袭性酶类，如碱性蛋白酶能水解补体成分,C1q,和,C3,，以及多种细胞因子和趋化因子，阻断免疫因子对细菌的作用,04,生物膜中的细菌处于多种代谢状态，生物膜内层的细菌代谢缓慢，易产生,很强的耐药性,，从而导致难治性感染,05,密度依赖性细菌细胞间信号传递的机制，细菌可以感知到周围同伴的存在，而表现出的行为,使菌体,侵袭力增强,微荚膜,侵袭性酶类,生物膜,群体感知系统,PA,的侵袭机制,完成黏附,抵抗、逃避或克服宿主的免疫防御功能,张帆 等，国际呼吸杂志,2010,年,10,月第,30,卷第,20,期,P1232-1235,5,铜绿假单胞感染治疗策略,主要内容,PA,的微生物学特点,1,PA,与感染性疾病,2,PA,感染的诊断,3,PA,的治疗策略,4,6,铜绿假单胞感染治疗策略,PA,与感染性疾病,血流,感染,呼吸系统,感染,皮肤黏膜,感染,泌尿系统,感染,结构性肺病急性加重,HAP,，,部分,CAP,烧伤、创伤、手术切口等部位局部化脓性炎症,菌血症、,脓毒症,复杂性尿路感染、急性细菌性前列腺炎（泌尿系统手术操作史）,李凡等，医学微生物学第,8,版，,P165,7,铜绿假单胞感染治疗策略,PA在感染患者标本的检出率较高,百分比%,中国,CHINET,细菌耐药性监测资料显示，,2005,年,-2014,年,PA,的分离率较高，,占革兰阴性菌的,11.6%,至,16.9%,不等。居第,2-5,位,。,2015,2016,年的最新数据显示，,PA,分离率分别占革兰阴性菌的,12%,和,11%,。研究菌株分离自痰液等呼吸道标本，尿液，血液，伤口脓液，粪便，生殖道分泌物等。,中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志,2014,年,1,月第,37,卷第,1,期,P9-15,胡付品等，中国感染与化疗杂志,2014,年,9,月,20,日第,14,卷第,5,期,P365-374,8,铜绿假单胞感染治疗策略,我院PA检出现状,9,铜绿假单胞感染治疗策略,结构性肺病,PA,感染,医院获得性肺炎,社区获得性肺炎,Part1,Part2,Part3,PA,与呼吸系统感染,10,铜绿假单胞感染治疗策略,PA,定植率,3-20%,1,PA,定植率,30.6%,2,PA,定植率,40%,3,COPD,支气管,扩张,CF,结构性肺病,PA,定植率高，,对疾病及预后的影响？,生成生物膜，逃避免疫,增加气道炎症,疾病频繁加重,肺,功能恶化,死亡率增加,结构性肺病,中稳定期的,PA,定植,*,PA(Pseudomonas aeruginosa):,铜绿假单胞菌,1.Parameswaran GI,Future Microbiol.2012 Oct;7(10):1129-32,2.W-J Wang et al,Int J Tuberc Lung Dis 19(5):610-619,3.Hector A et al,J Cyst Fibros.2016 May;15(3):340-9,11,铜绿假单胞感染治疗策略,国外,AECOPD,患者的病原体检出情况,微生物,在急性加重期的作用,微生物,在急性加重期的作用,细菌,病毒,流感嗜血杆菌,导致,20-30%,的,COPD,加重,鼻病毒,导致,20-25%,的,COPD,加重,肺炎链球菌,导致,10-15%,的,COPD,加重,副流感病毒,导致,5-10%,的,COPD,加重,卡他莫拉菌,导致,10-15%,的,COPD,加重,流感病毒,导致,5-10%,的,COPD,加重,铜绿假单胞菌,导致,5-10%,的,COPD,加重，,且多发于重症,呼吸道合胞体病毒,导致,5-10%,的,COPD,加重,肠杆菌,分离于重症，但其重要性无法鉴定,冠状病毒,导致,5-10%,的,COPD,加重,非典型病原体,腺病毒,导致,3-5%,的,COPD,加重,肺炎衣原体,导致,3-5%,的,COPD,加重,人类偏肺病毒,导致,3-5%,的,COPD,加重,肺炎支原体,导致,1-2%,的,COPD,加重,真菌,肺孢子菌,不确定,流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌,是,AECOPD,细菌感染,患者的主要,致病菌,铜绿假单胞菌,多见于重症,Sethi S,Murphy TF.N Engl J Med.2008;359(22):2355-2365.,12,铜绿假单胞感染治疗策略,我国,COPD,患者急性加重的病原体检出情况,检出率,(%),研究显示：,884,例,AECOPD,患者分离出,359,株病原菌，其中最常见的为,铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌,及,肺炎链球菌,在中国革兰阴性菌为引起,AECOPD,的主要病原菌,一项我国研究，纳入,2006,年,11,月至,2008,年,4,月中国,5,个地区的,884,例,AECOPD,患者，对其病原学特点进行研究分析,Ye F et al,Chin Med J(Engl).2013 Jun;126(12):2207-14,13,铜绿假单胞感染治疗策略,支气管扩张症急性加重的病原体检出情况,检出率,(%),革兰阳性菌,研究显示：,124,例患者中有,53,例痰培养阳性，占,42.7%,，共培养出,77,株病原菌，其中革兰阴性菌,50,株，占,64.9%,，革兰阳性菌,8,株，占,10.4%,，真菌,19,株，占,24.7%,革兰阴性菌中,铜绿假单胞菌,居首位,一项我国研究，对,2009,年,1,月至,2012,年,10,月入住的,124,例支气管扩张症急性加重期的患者的痰培养和药敏试验结果进行分析,张盛斌等，中国感染与化疗杂志,2013,年,9,月,20,日第,13,卷第,3,期,P380-383,革兰阴性菌,真菌,14,铜绿假单胞感染治疗策略,17/29,p,0.04,出院,3,年后患者死亡率,(%),PA,感染的,AECOPD,患者在,出院三年后的总体死亡率高，达,58.6%,，显著高于对照组,FEV,1,%,PA,感染,无,PA,感染,P,0.05,PA,感染的支气管扩张患者的,FEV,1,%,(45.418.5)%,，,显著低于对照组，肺功能更差,治疗失败率,(%),多重耐药和泛耐药,PA,显著增加,CF,发作期患者的治疗失败率,，分别为,45.5%,、,61.1%,p=0.006,p=0.003,结构性肺病,PA,感染的危害：,增加患者死亡率、,增加临床治疗失败率,使患者,FEV,1,显著降低,结构性肺病,PA,感染患者预后差，病情严重,Almagro P,et al.Respiration.2012;84:36-43.,田欣伦,等,.,中国呼吸与危重监护杂志,.2013;12(6):576-580.,Parkins MD,et al.CHEST.2012;141(2):485-493.,53/152,(45.418.5)%,(58.227.4)%,多重耐药,PA,感染,泛耐药,PA,感染,15,铜绿假单胞感染治疗策略,结构性肺病,PA,感染,医院获得性肺炎,社区获得性肺炎,Part1,Part2,Part3,PA,与呼吸系统感染,16,铜绿假单胞感染治疗策略,HAP中PA的分离率居高不下,分离菌株数,在北京、上海和广州,6,所大学教学医院回顾调查,2001,年,1,月至,2003,年,12,月间呼吸道标本培养致病菌阳性的,HAP,病例。共有,562,例患者入选，分离出致病菌,918,株，前五位分别为：,胡必杰等 中华结核和呼吸杂志,2005,年,2,月第,28,卷第,2,期,P112-116,NO.1,17,铜绿假单胞感染治疗策略,不同发病时间的HAP中病原体构成差异,细菌名称,早发,HAP,中发,HAP,晚发,HAP,P,值,菌株,构成比（,%,）,菌株,构成比（,%,）,菌株,构成比（,%,）,铜绿假单胞菌,24,14.6,77,16.6,70,24.2,0.012,金黄色葡萄球菌,19,11.6,71,15.3,58,20.0,0.050,MRSA,13,7.9,68,14.7,56,19.3,0.005,克雷伯菌属,30,18.3,67,14.4,35,12.1,0.192,嗜血杆菌属,7,4.3,8,1.7,0,0,0.003,肺炎链球菌,4,2.4,2,0.4,0,0,0.006,胡必杰等 中华结核和呼吸杂志,2005,年,2,月第,28,卷第,2,期,P112-116,早发性,HAP,以克雷伯菌最常见，肺炎链球菌和嗜血杆菌占一定比例,晚发性,HAP,以铜绿假单胞菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌为主,18,铜绿假单胞感染治疗策略,结构性肺病,PA,感染,医院,获得性肺炎,社区获得性肺炎,Part1,Part2,Part3,PA,与呼吸系统感染,19,铜绿假单胞感染治疗策略,铜绿假单胞菌引起的,CAP,重症,CAP,比例,(%),PA,引起的,CAP,发病率低，占,4%,（,77/2023,），,临床预后差,30,天死亡率,(%),住院天数（天,),PA,引起的,CAP,其他病原菌引起的,CAP,研究共纳入,5384,例,CAP,患者，其中,2023,例患者得到了病原学诊断。由,PA,引起的,CAP,共,77,例，占,4%,。,PA,中,32%,为多重耐药菌，,68%,为非多重耐药菌。,Cilloniz C et al,Chest 2016 Aug;150(2):415-25,20,铜绿假单胞感染治疗策略,CAP,患者特点,其他病原菌,(n=1946),铜绿假单胞菌,(n=77),P,值,平均年龄（,y,）,65.2,71.4,0.008,既往抗生素使用人数（,%,）,400,（,21.5,）,24,（,34.3,）,0.012,吸入性皮质激素人数（,%,）,360(18.8),33(44.6),.001,COPD,患者人数（,%,）,341,（,17.9,）,29,（,38.7,）,.001,既往肺炎史患者人数（,%,）,268(14.3),21(28.0),=0.001,PA引起的CAP的临床流行病特点,PA,引起,CAP,患者多为老年男性，既往抗生素使用史比例，吸入性皮质激素使用比例，,COPD,患者的比例,，既往肺炎史比例较其他病原体引起,CAP,患者高。,Cilloniz C et al,Chest 2016 Aug;150(2):415-25,.,21,铜绿假单胞感染治疗策略,主要内容,PA,的微生物学特点,1,PA,与感染性疾病,2,PA,感染的诊断,3,PA,的治疗策略,4,22,铜绿假单胞感染治疗策略,慢性气道疾病合并,PA,感染,吸入性肺炎,CAP/HAP,血源性,PA,肺炎,PA,感染的临床表现,中华医学会呼吸病学分会感染学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2014;37(1)9-15.,免疫功能低下（,尤其原有肺部慢性疾病者,）,发热,咳嗽,咳黄色或黄绿色脓性痰,、痰液粘稠,呼吸困难加重,肺功能进行性减退,考虑,PA,感染可能,23,铜绿假单胞感染治疗策略,PA,感染的危险因素,经常,(,4,次,/,年,),或近期,(,近,3,个月内,),抗菌药物应用史,近期住院史,病情严重,(FEV,1,%,4,次,/,年,),或近期,(,近,3,个月内,),抗生素应用史；,病情严重,(FEV,1,pred10 mg/d),。,对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者初始经验性抗感染药物的选择：,如,能口服，则,可选,用环丙沙星,(,或,左旋氧氟沙星,750,mg/24,h,或,500,mg,，每日,2,次,),。需要,静脉用药时，可选择环,丙沙,星或抗铜绿假单胞菌,的,-,内酰胺,类。同时可加,用氨基糖苷类抗生素,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):E1E59,38,铜绿假单胞感染治疗策略,有铜绿假单胞菌感染危险因素的AECOPD,慢性阻塞性肺疾病急性加重,(AECOPD),诊治专家组,.,国际呼吸杂志,.2017;37(14):1041-1057.,以下数点提示,AECOPD,患者铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下数项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能,近期住院史,经常,(4,次,/,年,),或近期,(,近,3,个月内,),抗生素应用史；,病情严重,(FEV,1,pred10 mg/d),。,对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者初始经验性抗感染药物的选择：,如能,口服，则,可选用环丙,沙星,或,左旋氧氟沙,星,需要,静脉用药,时，可,选择环,丙沙,星或,/,和抗铜绿假单胞菌的,内酰胺,类，同时可加,用氨基糖苷类抗菌药物,39,铜绿假单胞感染治疗策略,Andre C.Kalil et al,Clin Infect Dis.2016 Sep 1;63(5):575-82,2016 IDSA/ATS,成人,HAP VAP,处理指南,成人,HAP/VAP,经验治疗的抗菌药物选择：需覆盖,金黄色葡萄球菌,MSSA/MRSA,铜绿假单胞菌,其他革兰阴性杆菌,40,铜绿假单胞感染治疗策略,HAP,初始经验性抗菌治疗推荐,非高死亡风险,无,MRSA,危险因素,非高死亡风险,MRSA,可能性增加,高死亡风险,或既往,90,天静脉使用抗菌药物史,选择以下一项,选择以下一项,选择以下两项，避免,2,项,内酰胺,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g IV q6h,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g IV q6h,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g IV q6h,或者,或者,或者,头孢吡肟,2g IV q8h,头孢吡肟 或 头孢他啶,2g IV q8h,头孢吡肟 或 头孢他啶,2g IV q8h,或者,或者,或者,左氧氟沙星,750mg IV daily,左氧氟沙星,750mg IV daily,环丙沙星,400mg IV q8h,左氧氟沙星,750mg IV daily,环丙沙星,400mg IV q8h,或者,或者,氨曲南,2g IV q8h,阿米卡星,15-20mg/kg IV daily；,庆大霉素,5-7mg/kg IV daily；,妥布霉素,5-7mg/kg IV daily,或者 氨曲南,2g IV q8h,亚胺培南,500mg IV q6h,美罗培南,1g IV q8h,亚胺培南,500mg IV q6h,美罗培南,1g IV q8h,亚胺培南,500mg IV q6h,美罗培南,1g IV q8h,加上：,万古霉素,15mg/kg IV q8-12h,或,加上：,万古霉素,15mg/kg IV q8-12h,或,利奈唑胺,600mg IV q12h,利奈唑胺,600mg IV q12h,41,铜绿假单胞感染治疗策略,2017 日本JRS成人肺炎诊治指南,日本,JRS,成人社区获得性肺炎诊治指南,.2017,版,.,HAP,感染耐药铜绿假单胞菌风险因素,过去,90,天内有,2,天以上使用抗菌药,史,及,“,管饲,”时,容易检测,出铜绿假单胞菌,升阶梯治疗,降阶梯 单药治疗,降阶梯 联合治疗,败血症,(-),，严重程度不高且耐药风险,(-),口服,(,可门诊治疗时,),-,内酰胺酶抑制剂配合青霉素类抗生素,+,大环内酯类抗生素,呼吸喹诺酮,注射剂,氨苄西林,-,舒巴坦,头孢曲松钠，头孢噻肟,疑似非典型肺炎时,左氧氟沙星,败血症,(+),，严重程度高或耐药风险,(+),注射剂,(,单药治疗,),哌拉西林他唑巴坦,碳青霉烯类抗生素,第四代头孢烯类抗生素,新型喹诺酮类抗生素,败血症,(+),，严重程度高且耐药风险,(+),注射剂,(2,种药物合并使用，但应避免合并使用,-,内酰胺类抗生素,),哌拉西林他唑巴坦,碳青霉烯类抗生素,第四代头孢烯类抗生素,新型喹诺酮类抗生素,氨基糖苷类抗生素,疑似,MRSA,感染时：抗,MRSA,药,对于判断为严重程度,高或者,耐药菌风险高的组,，,推荐采用降阶梯单剂,治疗,：,抗菌,药推荐使用对铜绿假单胞菌具有抗菌活性的,-,内酰胺类抗生素单剂，如青霉素类抗生素、第四代头孢烯类抗生素、碳青霉烯类抗生素、以及,新型喹诺酮类,抗生素,对于判断为严重程度,高且,耐药菌风险高的组，推荐采用降阶梯多剂,治疗,：,抗菌,药以对铜绿假单胞菌具有抗菌活性的,-,内酰胺类抗生素，如青霉素类抗生素、第四代头孢烯类抗生素、碳青霉烯类抗生素为基础，,合并使用新型喹诺酮类抗生素,或者氨基糖苷类抗生素,42,铜绿假单胞感染治疗策略,国外综述：铜绿所致肺炎的抗生素选择,虽然铜绿假单胞菌对环丙沙星的MIC稍低，但是相比左氧氟沙星，它的血浆浓度及组织浓度较低,Hsin-Yun Sun,MD et al,CHEST 2011;139(5):1172-1185,A,B,被认为抗铜绿假单胞菌的两种喹诺酮是左氧氟沙星和环丙沙星,抗,PA,喹诺酮,43,铜绿假单胞感染治疗策略,谢 谢！,44,铜绿假单胞感染治疗策略,